④ 所得(非)課税・納税証明書申請書 平成 年 月 日 安城市長 窓口に 来た人 （身分証明書 等本人確認 できるものを 提示してくだ さい。） 必要な方 との関係 請求に当たっての注意事項 ※その他注意事項は 裏面を参照 ２．偽りその他不正な手段により、証明書の交付を受けた者は罰金に処せられます。 住 所 ふりがな 委 任 状 明・大・昭・平 ※委任する人がすべて記入してください。 ㊞ 氏 名 年 月 日生 自署でない場合は、押印が必要です。 □ 本人又は同じ世帯 □ その他 （委任状等が必要です。 住 所 裏面を参照。） 私 氏 名 □｢窓口に来た人｣の住所と同じ。 （所在地） 必要な方 の 氏 名 □｢窓口に来た人｣本人。 ふりがな 代表者印 （法人のみ） どの証明が必要ですか。 平成28年度(平成27年1月～12月の所得) 最新 通 平成2７年度(平成26年1月～12月の所得) 通 平成 年度(平成 年1月～12月の所得) 通 完納証明 市税に滞納のないことの証明です。 □市県民税 □最新年度 □平成 年度 □固定資産税・都市計画税 □最新年度 □平成 年度 納税証明 □国民健康保険税 □最新年度 □平成 年度 □軽自動車税 車検用以外 □最新年度 □平成 年度 □法人市民税 年 月 日～ 年 月 日 使いみちに を付けてください。 通 通 通 通 通 通 免・パ・個・住・在・その他( ) 受 手 課 完 納 手数料 作 必 住 所 要 □上記の｢私｣（委任者）本人。 な 人 氏 名 平成28年度（平成27年1月～12月の所得) 最新 所得(非) 課税証明 平成2７年度(平成26年1月～12月の所得) 書 証 平成 年度(平成 年1月～12月の所得) 明 書 完納証明 市税に滞納のないことの証明です。 の 種 □市県民税 □最新年度 □平成 年度 類 と 納 □固定資産税・都市計画税 □最新年度 □平成 年度 通 税 □最新年度 □平成 年度 数 証 □国民健康保険税 明 □軽自動車税 車検用以外 □最新年度 □平成 年度 □借入 □保証人 □年金 □健康保険 □ビザ □保育園・幼稚園 □住宅 □児童・母子手当 □特定疾患医療 □特定不妊治療 □就学支援金 □奨学金申請 □奨学金返還 □補助金申請 □下水道 □浄化槽 □その他( ) 職員記入欄 明・大・昭・平 年 月 日生 □上記の｢私｣（委任者）の住所と同じ。 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日生 ※法人の場合記入不要 所得(非) 課税証明 ㊞ 代 住 所 理 人 氏 名 氏 名 （名 称） 平成 年 月 日 私は、代理人に下記証明書の申請を委任します。 電話番号 どなたのものが必要ですか。 住 所 １．本人または同一世帯員以外の方からの請求には委任状もしくは代理権限を確認できる 資料、または正当な請求理由を確認できる資料の提出が必要です。 □法人市民税 年 月 日～ 年 月 日 円 通 通 通 通 通 通 通 通 □その他（ 使いみち（使いみちや提出先などを具体的に記入してください。） レ 通
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