平成 年 月 日立案

閲
申
請
す
る
も
の
全
て
を
○
で
囲
ん
で
く
だ
さ
い
覧
1.土地台帳 ・
・ 証明書交付 申請書
分筆申告書
・
現況地番図(一 般 ・ 名 寄)
2.所得課税(所得の証明)
評 価 ・ 資
・
名寄帳兼課税台帳
・
・
)
の閲覧を申請します。
納
その他(
旧
公図
税
産 ・ 公租公課 ・ 台帳記載事項・ その他(
)
の証明書の交付を申請します。
対象年、必要部数は必ず記載ください。
評価・資産・公租公課・台帳記載事項の申請は太線内も記載してください。
1
全部
4 一部 ( 土地
・ 家屋 )
1 最新年度
対
象
年
度
2
3
(
)年度
(
大字
必
要
部
数
証明の対象 2 土地全部
通 となる物件
3
家屋全部
)年分
□
□
番地
番地
番地
児童扶養手当用
・
□
奨学金用
授業料減免(免除)用
※ 申請目的で上記に該当するものがある場合は、レをつけてください。申請目的
によっては手数料が免除されます。
平成
年
月
申 請 者
日
住
所
氏
名
電話番号(
申 請 の 対 象 と な る 者 と の 関 係(
㊞
)日中連絡が取れる番号
)
申請の対象者が本人以外の場合、関係を必ず記載ください。本人の場合、下の枠内と上記の関係は記載する必要がありません。
申請の対象となる者の住所
氏名
本人以外の資産・評価・台帳記載事項・納税の証明・現況地番図(名寄)
・名寄・課税台帳等の閲覧には委任状が必要です。
相続人の方は被相続人との関係がわかる書類等を提示して頂く必要があります。
生活保護法の適用を受けている方は、窓口の職員に申し出て頂くか、申請書の余白にその旨を記載ください。