窓口用申請書及び委任状の様式（PDF：53KB）

⑤
固定資産証明書申請書
平成　年　月　日
安城市長
窓口に
来た人
※その他注意事項は
裏面を参照
住　所
（身分証明書
等本人確認
できるものを
提示してくだ
さい。）
必要な方
との関係
ふりがな
委　任　状
明・大・昭・平
㊞
氏　名
年　月　日生
自署でない場合は、押印が必要です。
□ 本人又は同じ世帯
□ その他　（委任状等が必要です。
電話番号
氏　名
（所在地）
□｢窓口に来た人｣本人。
ふりがな
（名　称）
代表者印
（法人のみ）
年　月　日生　※法人の場合記入不要
□評価証明
□評価課税証明
□物件証明
□名寄せ(土地・家屋)
□名寄せ(償却資産)
□諸証明
□最新年度　□平成　年度
通
□最新年度　□平成　年度
通
□最新年度　□平成　年度
通
□最新年度　□平成　年度
通
□最新年度　□平成　年度
通
□無資産 □家屋証明　□その他（　）
通
□所有する全部の物件(所在地の記入不要)
必
要 □下記の所在地の物件
な安城市　町　□土地　□家屋
所
在安城市　町　□土地　□家屋
地
安城市　町　□土地　□家屋
使いみちにを付けてください。
□借入　□保証人　□建築確認　□確定申告　□税務署提出　□裁判所提出
□登記　□相続　□贈与　□売買　□その他(　)
免・パ・個・住・在・その他(　)
評
評
課
明・大・昭・平
年　月　日生
□上記の｢私｣（委任者）の住所と同じ。
どの証明が必要ですか。
職員記入欄
㊞
代住　所
理
人氏　名
氏　名
生年月日明・大・昭・平
平成　年　月　日
私は、代理人に下記証明書の申請を委任します。
私
□｢窓口に来た人｣の住所と同じ。
必要な方
の
氏　名
※委任する人がすべて記入してください。
住　所
裏面を参照。）
どなたのものが必要ですか。
住　所
請求に当たっての注意事項
１．本人または同一世帯員以外の方からの請求には委任状もしくは代理権限を確認できる
資料、または正当な請求理由を確認できる資料の提出が必要です。
２．偽りその他不正な手段により、証明書の交付を受けた者は罰金に処せられます。
物
名
受
作
諸
手数料
必住　所
要
□上記の｢私｣（委任者）本人。
な
人氏　名
□評価証明
□最新年度　□平成　年度
通
□評価課税証明
□最新年度　□平成　年度
通
□物件証明
□最新年度　□平成　年度
通
証
明 □名寄せ(土地・家屋) □最新年度　□平成　年度
書 □名寄せ(償却資産) □最新年度　□平成　年度
の
種 □諸証明 □無資産 □家屋証明　□その他（
類
□所有する全部の物件(所在地の記入不要)
と
通必 □下記の所在地の物件
数要
な
所
在
地
通
通
）
通
安城市　町　□土地　□家屋
安城市　町　□土地　□家屋
安城市　町　□土地　□家屋
使いみち（使いみちや提出先などを具体的に記入してください。）
レ
円

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