奨学生願書

（記入例）　必ず、別紙「記入上の注意」を読んでください。
様式第１号（第2条関係）　年　月　日
決
定番号
西予市奨学生願書
平成　年　月　日
西予市長　様
奨学志願者名　印
奨学志願者と保護者
の印鑑は別印鑑
保護者（保護者であった者）住所
氏名　印
電話番号
西予市奨学生として採用されたく、必要書類を添えて下記のとおり願い出ます。
必ずふりがな
ふりがな
氏　名
在学（卒
業）学校
生年月日
出願時、満年齢
進学希望校
通学形態
自宅通学　・　自宅外通学
続柄
家
族
及
び
収
入
の
状
況
申
請
理
由
電話番号
自宅と、日中連絡が
取れる番号を記入。
携帯電話など。（２段
書き可）
氏名
就学期間
他奨学金
有（　）・無
との併願
年齢職業または在学校名
別居・同居関わらず、
生計を一にしている
者、全員を記入。
年　月　日生
職業は具体的に。
×会社員
会社名等詳しく。
パート等その旨記入
してください。
所得金額
備考
市民税所得・課税証
明書（税務課発行）の
所得金額欄の額を記
入。
奨学志願者本人から
見た続柄
選考のポイントとなります。
奨学志願者本人視点での申請理由
をご記入ください。
なるべく詳しく記入。
（注）市民税所得・課税証明書（世帯）および、納税証明書を添付すること。
学生の場合、４月から
の在学校・進学予定
校と学年を記入してく
ださい。
自宅外通学の場合は
その旨記載。

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