一時預かり事業申請にかかる申立書

一時預かり事業申請にかかる申立書
（園児名）
（幼稚園名
住
所：
氏
名：
生年月日：
クラス名
明・大・昭・平
年
月
）
日生（
歳）
園児との関係：
（具体的に記入）
介護(看護)等
介護(看護)時間
介護(看護)日数
介
護
場
午(前・後)
時
分～午(前・後)
時
（１日
週平均
日・月平均
分
時間）
日
所
（傷病名または、妊娠等について具体的に記入）
入院、通院等
通院期間
通院場所
冠婚葬祭
内容
園児との関係
その他
上記のとおりであることを申し立てます。
平成
年
月
日
住
所
連絡先
氏
名
（園児との関係
（℡
）
印
○
）
※事実と違った場合には、一時預かり保育の優先利用はできません。既に優先で申込み済みの
利用については、取消しとなります。
※この申立書は、一時預かり保育を優先して利用する場合に、申込書と併せて提出するもので
す。内容に変更が生じた時は、すみやかに実施園へ申し出てください。

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