外国人留学生 収支状況等申告書 １．毎月の収支 直近１年間の収支状況（１か月平均額）を記入してください。 支 出 欄 「 授 業 料 」 に つ い て ,減 免 を 受 け ら れ な か っ た も の と し て 計 算 し ま す 。（ 月 額 45,000 円 ） 留 学 生 の 平 均 生 活 費 は 全 国 平 均 13.8 万 円 ,東 北 地 方 平 均 は 11.0 万 円 （ 日 本 学 生 支 援 機 構 調 べ ） です。 こ れ と 大 幅 に か け 離 れ た 過 少 申 告 が あ っ た 場 合 ,証 拠 書 類 を 提 出 し て も ら う 場 合 が あ り ま す 。 収支表 収入 日本国内の家族より 円 住居費 円 日本国外の家族より 円 電気・水道・ガス代 円 アルバイト代 円 通学交通費 円 奨学金 円 食費 円 円 国民健康保険料 円 その他の支出 円 授業料 円 合計 円 その他( ) 合計 １年間の収入 支出 円 円 (月 収 ×１ ２ ) ２．在留資格等 在留資格 [ 留学 その他（ ） ] 在留期限 年 月 日 資格外活動許可 有 無 （有の場合 有効期限 現在アルバイトをしている はい いいえ 過去１年以内にアルバイトをしていた。 はい いいえ 年 月 日） ３．現在のアルバイトの内容（該当者のみ記入） 勤務先１ 従事内容 平均労働時間帯 週平均 アルバイト収入 月平均 日 (１ 日 の 平 均 労 働 時 間 時間) 円 (通 常 時 ) 勤務先２ 従事内容 平均労働時間帯 週平均 アルバイト収入 月平均 日 (１ 日 の 平 均 労 働 時 間 時間) 円 (通 常 時 ) ４ ． 履 修 登 録 し た 科 目 に は き ち ん と 出 席 し ,卒 業 に 必 要 な 単 位 を 計 画 的 に 取 得 し て い ま す か 。 （１年次前期は記入不要） はい い い え（ い い え の 場 合 理 由 を 記 入 上記のとおり相違ありません。 年 月 日 署名（サイン） ）
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