NO.
山 梨 県 立 大 学 長 殿
健康診断結果証明書
部
交付申請書
このことについて、証明をしていただきたく申請いたします。
平成
１．使 用 目 的
就職
・
進学
・実習
・
年
月
その他
２．提 出 先
（具体的に記入）
３．指定検査項目
１）大学の定期健康診断における主な検査項目(血液検査は入
(どちらかに○)
りません)
２）提出先が指定した検査項目
＊提出先から指示された検査項目等内容がわかる書類を添付してください。
ただし大学で実施した検査項目以外が必要な場合は、他の医療機関受診が
必要となります。その場合は保健センターで相談して下さい。
４．申請者
学 籍 番 号
氏
名
生 年 月 日
昭和・平成
年
月
携帯電話番号*
*確認事項がある際に必要になりますので必ず記入して下さい。
日生
日

1 第2号書式（第5条第2項関係） 平成 年 月 日 国立大学法人奈良

様式第1号（第6条関係）

493 故人の親しい人への弔問の礼状 改まった文例 亡 父 葬 儀 の 際 に は

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平成 年 月 日 みどり市長 石原 条 様 （ 住 所 ） （ 氏 名 ） 印 承 諾 書 私

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