記載例５ 特別徴収義務者の所在地・名称変更届（提） 給 （あて先） 水 戸 市 長 与 支 平成 29 年 ７月 10日 〒３１０－８６1０ 茨城県水戸市三の丸１丁目５番48号 水戸市財務部税務事務所 市民税課 変 更 年 月 日 払 者 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 〒 310 － 0011 特別徴収義務者指定番号 所 在 地 （住 所） 水戸市三の丸○丁目○番○号 フリガナ ○○ショウジ 名 称 （氏 名） （株） ○ ○ 商 事 代表者氏名 代表取締役 法人番号 1 平成 29 年 7 月 ５ 日 2 3 7 1 2 3 4 5 6 0 0 0 ○○ ○○○ 4 5 6 7 印 8 9 1 2 3 連 絡 先 4 係 総務課 氏名 鈴木 一郎 電話 029-224-1111（内線319） 該当するものに○をつけてください。 １. 登記簿上の変更に伴うもの（所在地・名称） ２. 送付先の変更 変 更 理 由 ３. 新設合併・吸収合併（現在の特別徴収義務者指定番号を使用） ４. その他（その他の場合は，理由を簡潔に記入してください。） ※ 新規の指定番号を使用するときは，「所在地・名称変更届」ではなく「給与支払報告・特別徴収に係る給与所得者異動届出書」が必要になります。 「 ７特 」別 で徴 始収 ま税 る額 10 の 桁決 の定 番・ 号変 を更 記通 入知 し書 て等 くに だ記 さ載 いさ 。れ て い る ○ 変更があった事項のみ記入してください。 事 項 変 フリガナ 〒 所 在 地 フリガナ 310 － 更 前 ミトシ カサハラチョウ 0852 変 〒 310 － 更 ミトシ サンノマル 後 0011 水戸市笠原町△△△番地 水戸市三の丸○丁目○番○号 △ △ シ ョ ウ ジ ○ ○ シ ョ ウ ジ 名 称 （株） △ △ 商事 （株） ○ ○ 商 事 電 話 029-123-4567 029-224-1111 －30－ 入事ず し業記給 な主入与 いのし支 で場て払 く合く者 だはだの さ個さ法 い人い人 。 番。 番 ） 号（ 号 は個を 記人必 ノ ー カ ー ボ ン の た め 下 敷 を お 使 い く だ さ い 。 特別徴収義務者の所在地・名称変更届（提） 給 （あて先） 水 戸 市 長 与 支 平成 年 月 日 〒３１０－８６1０ 茨城県水戸市三の丸１丁目５番48号 水戸市財務部税務事務所 市民税課 変 更 年 月 日 払 者 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 〒 － 特別徴収義務者指定番号 所 在 地 （住 所） フリガナ 名 称 （氏 名） 係 印 代表者氏名 連 絡 先 水 戸 市 提 出 用 氏名 電話 法人番号 平成 年 月 日 ｐ 該当するものに○をつけてください。 １. 登記簿上の変更に伴うもの（所在地・名称） ２. 送付先の変更 変 更 理 由 ３. 新設合併・吸収合併（現在の特別徴収義務者指定番号を使用） ４. その他（ ） 水戸市処理欄 ※ 新規の指定番号を使用するときは，「所在地・名称変更届」ではなく「給与支払報告・特別徴収に係る給与所得者異動届出書」が必要になります。 ○ 変更があった事項のみ記入してください。 事 項 変 更 前 変 更 後 フリガナ 〒 － 〒 － リ ン ク 所 在 地 法人 フリガナ 名 軽自 土・家 称 償却 電 送 話 確 認 □□ □□ □□ □□ 付 先 リンクなし ＜ 注意事項 ＞ 1． 給与支払者の法人番号を必ず記入してください。（個人事業主の場合，個人番号は記入しないでください。） 2． 上記の変更届は特別徴収に係る変更届で，法人市民税等の変更届は別途必要になります。 －31－
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