特　定　口　座　廃　止　届　出　書
株式会社マネーパートナーズ　御中
記入日　西暦　年　月　日
生年月日　西暦　年　月　日
〒
－
お電話　（　）－（　）－（　）
（フリガナ）
ご住所
（フリガナ）
ご氏名
マネーパートナーズ
証券口座番号
2
租税特別措置法第３７条の１１の３第１項又は第２項の規定の適用を受けることをやめたいので、
租税特別措置法施行令第２５条の１０の６第１項の規定により、この旨届出ます。
特定口座を開設して
いる営業所
廃止する勘定
所在地
東京都港区六本木１－６－１　泉ガーデンタワー１６Ｆ
部店名
本店
部店コード
特定保管勘定、特定上場株式配当等勘定を廃止する
社用欄
照合
登録
確認
部長印