市民税・県民税　特別徴収への切替申請書平成 ×× 年○○ 月△△ 日給与提出支払者吉川市長商○ ㊞事× 株式会社　○×商事ヨシカワ　イチロウ氏　名吉川　一郎昭和　・平成 1 1 1 1 1 1 1 1 1 月 1 １月１日現在の　住　所 ○○県××市△△３－２－１現在の住所 1 ※市町村ごとに異なります新規の場合、納入書（　要　・　不要　） 1 電話０００－　０００－　００００ 1 期別を○で囲んでください。１　・　２　・　３　・　４　〕期以降を切替希望 ※ 普通徴収の納期限を過ぎたものは、特別徴収への切替ができません。日〒　０１２ ―　３４５６〒　― 1 旧　姓年 123456 担当者氏名特徴　花子連絡先普通徴収〔切替期別 50 連絡係人事課人事労務係代表取締役　特徴　太郎職氏名フリガナ生年月日特別徴収義務者指　定　番　号カブシキカイシャ　マルバツショウジ法人番号 1 給与所得者年度前年入力確認口座督促所在地〒　０１２ ―　３４５６（住所） ○○県××市△△１－２－３特別フリガナ徴収名　称義（氏名）務者代表者）（宛先）（（記載例）吉川市処理欄特別徴収開始予定月届出理由 8 月分（ 9 月 10 日納期限分）より特別徴収を開始します。１．入社　２．その他（　）必要な場合のみ記入してください。 ※ １月１日現在の住所と違う場合に記入してください。月　割　額の　連　絡月　日　までに通知書が必要 ※ 通知書が間に合わない場合のみ電話連絡します。【添付書類】１．　普通徴収の納付書　（二重納付防止のため、残りの納付書（納期限が過ぎていないもの）を添付してください。） ※ すでに納付済みの分や口座振替の場合は不要です。【注意事項】１．　普通徴収の納期限を過ぎたものは、特別徴収への切替ができません。本人が納めるように必ずお伝えください。２．　吉川市からの特別徴収税額の通知書発送は、吉川市がこの申請書を受理した日より２週間～１ヶ月後（毎月20日締切、翌月１日以降発送）となります。特別徴収開始予定月は、税額通知書の送付日と貴事業所の給与計算締切日等を考慮してご記入ください。開始予定月が未記入の場合はこの申請書が届いた翌月（20日以降の場合は翌々月）からの開始となります。３．　６５歳以上の方については、年金所得に係る税額を給与からの特別徴収に追加することはできません。４．　用紙が足りない場合には、コピーしてお使いください。【提出先】　〒３４２－８５０１　埼玉県吉川市吉川２丁目１番地１　吉川市役所　総務部課税課市民税係