様式第４号（第８条関係） 年 大野市長 月 日 殿 請求者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 結の故郷はたらく若者定住奨励金交付請求書 年 月 日付け 第 号で交付決定通知のあったみだし の奨励金の支払いを受けたいので、結の故郷はたらく若者定住奨励金交付要綱第８ 条第１項の規定により、次のとおり請求します。 １ 金額 金 円 金 融 機 関 名 支 ２ 振込先 店 名 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 普通 当座 添付書類 (1) 振 込 先 の 通 帳 の 写 し （ 口 座 番 号 、 口 座 名 義 等 が 分 か る も の ） (2) 奨 励 金 交 付 決 定 通 知 書 の 写 し 記入例 様式第４号（第８条関係） 年 月 日 ※必ず押印ください 大野市長 殿 請求者 ※こちらの太枠内をご 記入ください 住 所 氏 名 大野市天神町１－１ 大野 結 ㊞ 0779-00-0000 電話番号 結の故郷はたらく若者定住奨励金交付請求書 年 月 日付け 第 号で交付決定通知のあったみだし の奨励金の支払いを受けたいので、結の故郷はたらく若者定住奨励金交付要綱第８ 条第１項の規定により、次のとおり請求します。 １ ２ 金額 振込先 １２０，０００ 金 金 融 機 関 名 結の銀行 支 〇〇〇 店 名 普通 当座 円 ０１２３４５６ 口 座 番 号 フ リ ガ ナ オオノ ユイ 口 座 名 義 大野 結 添付書類 (1) 振 込 先 の 通 帳 の 写 し （ 口 座 番 号 、 口 座 名 義 等 が 分 か る も の ） (2) 奨 励 金 交 付 決 定 通 知 書 の 写 し ※通帳の写しは、口座番号、口座名義等 がわかるものをご用意ください。
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