第２号様式（第２条関係）
専用水道布設工事設計確認申請書記載事項変更届
年
越谷市長
月
日
宛
届出者
住所
（法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名
印
（法人又は組合にあっては、主たる事務所の名称及び代表者氏名）
（電話番号
）
専 用 水 道 布 設 工 事 設 計 確 認 申 請 書 の 記 載 事 項 を 変 更 し た の で 、 水 道 法第
３３条第３項の規定により届け出ます。
１
専用水道施設の名称
２
専用水道施設の所在地
３
変更年月日
４
変更事項
変更前
申請者の住所及び氏名
（法人又は組合にあっては、
主たる事務所の所在地及び
名称並びに代表者氏名）
水道事務所の所在地
変更後