形式1 - 在上海日本国総領事館

記入例（形式１）
形式　1
在　留　証　明　願
平成　年月　日
在上海日本国総領事　殿
申請者氏名
生　年
証明書を
使う人
上海　太郎
来訪者氏名
（※１）
－
昭和40年1月1日
月　日
申請者との関係
（※１）
申請者の
－
こちらの欄をご記入される場合は、戸籍謄（抄）本を提
出いただく必要があります。
本籍地
（※２）
山形県
提出理由
不動産売却のため。
（市区郡以下を記入してください。 ※ ２）
提出先
●●地方法務局●●支局
私（申請者）が現在、下記の住所に在住していることを証明してください。
申請者（代理人）署名　上海太郎　※当館来館後窓口にてご署名ください。
現日本語　中国上海市徐匯区天鑰橋路●●弄●●公寓●●号●●室
住
所外国語　中国上海市徐汇区天钥桥路●●弄●●公寓●●号●●室
上記の場所に住所（又は居所）を
定めた年月（ ※ ２）
平成
26
年
3
月
（ ※ １）　申請者と同じときは記入不要です。
（ ※ ２）　申請理由が恩給、年金受給手続きのとき、及び提出先が同欄の記載を必要としないときは記入を省略することが
できます。
在　留　証　明
証第T　－　-
号
上記申請者の在留の事実を証明します。
平成　年
-
月
-
日
在上海日本国総領事館
総領事　（手数料：
●元
）

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