記入例 （形式1） ：現住所の証明 形式 1 在 留 証 明 願 平成 年 月 日 在ニューヨーク日本国総領事 殿 申請者氏名 証明書を 使う人 代理人氏名 （※１） 申請者の 本籍地 （※２） 提出理由 外務 太郎 生 年 明 ・ 大 月 日 昭 昭 ・ 平 20 年 3 月 22 日 申請者との関係 （※１） 東京 都 ・ 道 都 府 ・ 県 年金受給の為 （市区郡以下を記入してください。 ※ ２ ） 提出先 日本年金機構 私（申請者）が現在、下記の住所に在住していることを証明してください。 申請者（代理人）署名 現 住 所 外務 太郎 日 本 語 ｱﾒﾘｶ合衆国ﾆｭｰﾖｰｸ州ﾆｭｰﾖｰｸ市パーク街２９９番地 外 国 語 299 Park Avenue, New York, NY 10171, U.S.A. 上記の場所に住所（又は居所）を 定めた年月日（ ※ ２ ） （ 平成 ・ 昭和 ） 年 月 （ ※ １ ） 本人申請の場合は記入不要です。 この欄には 記入しないでください。 （ ※ ２ ） 申請理由が恩給、年金受給手続きのとき、及び提出先が同欄の記載を必要としないときは記入を省略することが できます。 在 留 証 明 証 第 号 上記申請者の在留の事実を証明します。 平 成 年 月 日 （ 手 数 料 ： ） 記入例(形式２）：現住所及び過去の住所証明/現住所及び同居家族の証明 形式 ２ 在 留 証 明 願 平成 年 月 日 在ニューヨーク日本国総領事 殿 申請者氏名 証明書を 使う人 外務 太郎 提出理由 明 ・ 大 月 日 昭 昭 ・ 平 ２０ 年 3 月 22 日 申請者との関係 （※１） 代理人氏名 （※１） 申請者の 本籍地 （※２） 生 年 東京 都 ・ 道 都 府 ・ 県 年金受給の為 （市区郡以下を記入してください。 ※ ２ ） 提出先 日本年金機構 私（申請者）が現在、下記の住所に在住していること、及び別紙の事実を証明してください。 申請者（代理人）署名 現 住 所 外務 太郎 日 本 語 ｱﾒﾘｶ合衆国ﾆｭｰﾖｰｸ州ﾆｭｰﾖｰｸ市パーク街２９９番地 外 国 語 299 Park Avenue, New York, NY 10171, U.S.A. 上記の場所に住所（又は居所）を 定めた年月日（ ※ ２ ） （ 平成 ・ 昭和 ） 年 月 （ ※ １ ） 本人申請の場合は記入不要です。 この欄には 記入しないでください。 （ ※ ２ ） 申請理由が恩給、年金受給手続きのとき、及び提出先が同欄の記載を必要としないときは記入を省略することが できます。 在 留 証 明 証 第 号 上記申請者の在留の事実及び別紙の事実を証明します。 平 成 年 月 日 （ 手 数 料 ： ） （ １／２ ） 過去の住所 1 年 月から 年 月まで 窓口で過去の住所を確認の上、 2 年 月から 年 月まで 記入して頂きますので、 3 年 月から 年 月まで この欄は記入しないでください。 4 年 月から 年 月まで 5 年 月から 年 月まで 同居家族 氏 名 1 本 籍 地 外務 花子 東京 本 籍 地 本 籍 地 生年月日 本 籍 地 本 籍 地 明 ・ 大 昭 ・ 平 府 ・ 県 生年月日 明 ・ 大 昭 ・ 平 都 ・ 道 府 ・ 県 生年月日 明 ・ 大 昭 ・ 平 年 月 日 都 ・ 道 府 ・ 県 氏 名 5 40 年 11 月 1 日 都 ・ 道 氏 名 4 昭 ・ 平 昭 府 ・ 県 氏 名 3 明 ・ 大 都 ・ 道 氏 名 2 生年月日 生年月日 明 ・ 大 昭 ・ 平 年 月 日 都 ・ 道 府 ・ 県 （ ２／２ ）
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