平成 年 山梨県立白根高等学校 校 長 武井 多加志 殿 実 績 立 告 書 中学校 氏 部 １ 報 名 活 動 名 県大会出場について ① ２ 出場した ② 出場しない → 実績証明書を提出します。 その県大会名について 県大会名 ３ その県大会の地区予選等について ① 地区予選があった ① →地区予選大会名 ② 直接県大会に出場した ４ その県大会での成績（できるだけくわしく ５ レギュラー、補欠について ① 常にレギュラー ② わかれば参加校数も）について たまにレギュラー ③ 補欠 ６ ポジションについて(団体競技等における) ７ 段級等の資格について ８ その他ＰＲしたいことについて（３年間続けた、部長であった等） 注）３ページの「記入上の注意」にしたがって記入してください。 -1- 月 日 平成 年 月 日 山梨県立白根高等学校 校 長 武井 多加志 殿 立 校長 実 生 徒 氏 名 部 活 動 名 績 証 明 中学校 印 書 上記の生徒は出願条件Ｂの実績を有する生徒であることを証明する。 実績を証明する所見 記載責任者 注）３ページの「記入上の注意」にしたがって記入してください。 -2- 印 記 入 上 の 注 意 １ 実績報告書は条件Ｂで受検する生徒は全員提出してください。 ２ 条件Ｂにおける部活動は本校にある下記の部活動のみです。 ３ 部活動の実績は生徒がレギュラーであったのか補欠であったのかを明記してくだ さい。 ４ 県大会については郡大会や市の大会を勝ち残ったチームが参加するものか、直接 県大会に出場できるものかはっきりさせてください。さらに参加校数がわかるもの については参加校数を書いてください。 ５ 段や級がある種目について取得している場合は明記してください。 ６ 条件Ｂにおいては、部活動に関わる条件であるため、その他の記録（実用英語検 定等）について添付する必要はありません。 ７ 成績や記録を証明する書類（コピー可）がある場合は実績報告書に添付してくだ さい。 ８ 実績を証明する書類がない場合は実績証明書を提出してください。 条件Ｂにおける部活動 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ バレーボール部男子 バレーボール部女子 バスケットボール部男子 バスケットボール部女子 ホッケー部男子 ホッケー部女子 陸上部 テニス部男子 テニス部女子 サッカー部 野球部 弓道部 吹奏楽部 美術部 書道部 合唱部 -3-
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