第１号様式（第６条関係） （表） 係 長 課 長 館 長 係 員 登録番号 申込受理年月日 学童クラブ・放課ＧＯ→学童クラブ入会申込書 年 月 日 （宛先） 港 区 長 〒 保護者 − 住 所 氏 名 児 童 （ ） F A X （ ） ふりがな 性 別 男 ・ 女 氏 名 生年月日 年 月 日 住 所 学 校 小学校 年（ 年 ４月現在） 入学前の状況 入会を希望する 学童クラブ 電 話 （ ） 区立 ・ 市立 ・ 私立 （ 第１希望 ）卒園 第２希望 入会を希望 する理由 ふ り が な 氏 名 児童との 続 柄 勤務先名・学校名 障害者手帳・ 愛の手帳の有無 有 ・ 無 （ 級／ 度） 本人 有 ・ 無 （ 級／ 度） 同居家族 （同一敷地内も 含む） 有 ・ 無 （ 級／ 度） 有 ・ 無 （ 級／ 度） 有 ・ 無 （ 級／ 度） 有 ・ 無 （ 級／ 度） 保護者が港区に引き続き居住している年数 年 か月 ふ り が な （優先順位） 氏 名 問い合わせ 連 絡 先 連絡先電話番号 該当するところに ○をしてください （1） TEL （ ） 勤務先( ) 自宅 ・ 携帯電話 （2） TEL （ ） 勤務先( ) 自宅 ・ 携帯電話 （裏） 【保護者等の状況】 (本人との続柄) 父 （ ） 母 （ ） 就 出 疾 障 介 求 就 育 災 特 労 産 病 害 護 職 学 児 害 例 休 ・ 業 看 護 基本情報 就 疾 障 介 求 就 育 災 特 労 病 害 護 職 学 児 害 例 休 ・ 業 看 護 項 目 外 勤 務 先 名 勤 ･ 職種又は業務内容 内 勤務先所在地 勤 ・ 通勤所要時間 内 職 勤務先電話番号 ・ 午前 内 勤 務 時 間 午後 定 ･ 不規則勤務の場合 就 休日 学 疾 病 ･ 障 害 看 護 ･ 介 護 時間 分 内線（ ∼ ） 午前 午後 内線（ 午前 午後 ） 午前 午後 ∼ 病名･障害名 手帳の有無 有（ 級・度） ・ 無 有（ 級・度） ・ 無 病院・施設名 看護･介護を 受ける人 （続柄 ） （続柄 ） 病名･障害名 手帳の有無 有（ 級・度） ・ 無 有（ 級・度） ・ 無 病院・施設名 学童クラブの 利用希望曜日 児 童 の 生 活 状 況 時間 分 月 火 水 木 金 土 備考 学校から学童クラブまでの交通手段及び所要時間 徒歩・バス・電車 約 分 交通手段使用の場合 駅乗車∼ 駅下車 学童クラブから児童の自宅までの交通手段及び所要時間 徒歩・バス・電車 約 分 交通手段使用の場合 駅乗車∼ 駅下車 ＜入会に当たり配慮してほしい事項＞ 学童クラブ児童見守りシステムの申込み 有 (新規・継続） 無 ＜面接者記入欄＞ (学童クラブ名） （面接者）
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