２０１７ダンロップ全国選抜ジュニアテニス選手権 参 加 申 込 書 関東予選千葉県大会 ・１２歳以下男子 ・１２歳以下女子 ・１４歳以下男子 ・１４歳以下女子 （該 当 す る 種 目 に ○） □ 千葉県大会には出場せず、関東大会からの直接選考を希望します。 □ 千葉県大会に参加を希望します。 (どちらかにレ) ※ 個人情報は今大会関係のみに使用し、その他には一切使用しません。 個人登録番号 ふ り が な 氏 性別 生年月日 名 （西暦） 男 ・ 女 年 月 日 〒 自 宅 住 所 自宅電話番号 ： （ ） 日中連絡先（携帯番号等） ： （ ） 所属団体名 学年（ 年） 在 学 校 名 ※ 過去 1 年間に千葉県へ転入して来た選手は記入して下さい。 （本戦のみ） 戦 績 年 申込責任者（指導者/保護者） 印 月 日
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