お申込み - 大阪心理教育センター

お電話、インターネットからのお申込みが難しい場合に本申込書をご使用ください。
お申込み方法
①FAX をお持ちの方「06-6201-0133」宛にお送りください。
②FAX をお持ちでない場合は郵送でもお申込みが可能です。
下記住所宛に申込み用紙をお送りください。
〒541-0042
大阪府大阪市中央区今橋１丁目７番１４号堺筋北浜宗田ビル８F
大阪心理教育センター「新規申込」
お送り頂きました内容から当センターでの受入れが可能かどうかを数日中にお電話またはメールでお返事
致します。その上で、ご予約の意思を確認し、予約成立となります。ご希望の日のカウンセラーやお部屋の
状況により予約をお取りすることができない場合や、ご病状・お悩みの内容から当センターでのカウンセリ
ングが難しい場合には、その旨をお電話またはメールにてお返事いたします。
大阪・くずは心理教育センター申込み書
（１）ご本人様（カウンセリングを受けられる方）についての情報をご記入ください。
フリガナ
（１）お名前
生年月日
住所
連絡先
男・女
年
月
日生（
自宅 Tel
歳）学校・年・職業
日中連絡先
e-mail
（２）ご本人が未成年の場合や、成人でもご本人と相談者が異なる場合にご記入ください。
フリガナ
（１）お名前
生年月日
住所
連絡先
男・女
年
自宅 Tel
月
日生（
歳）学校・年・職業
日中連絡先
e-mail
（３）もっともお困りのお悩みや改善されたいことは何ですか。
（４）設問３で書かれた内容について具体的にお書きください。※相談にお応えするためのものではありません。
ご病状や、相談内容から当センターでのカウンセリング・トレーニングが可能かを判断させていただく為のものです。
（５）これまで、どちらかの医療機関や相談機関にかかられたことや相談されたことがありますか。また、
服用されていらっしゃるお薬などございましたらお書きください。
（６）ご家族の構成、ご関係やご本人の思い（信頼して何でも話せる／ぎくしゃくしている／対立している
／依存している／顔色をうかがう／二面的で裏表がある／避けている）など。家族以外にも重要な方がいら
っしゃれば、その方との関係や思いについてもお書きください。
（７）ご希望をお伺いします。当てはまるものをご選択ください。
①当センターへのご相談方法
□来所によるカウンセリング（初回 90 分）
□電話によるカウンセリング（初回 60 分）
②来所によるカウンセリングを選択された方にお伺いします。来所可能なセンターをご選択下さい。
□大阪心理教育センター（大阪市中央区）
□くずは心理教育センター（大阪府枚方市）
□どちらでも可能
③ご相談日についてお伺いします。
可能な曜日と（）内に希望時間帯（例：午前中、10:00～15:00 間など）をご記入ください。
□月曜日（
）
□火曜日（
）
□水曜日（
）
□木曜日（
）
□金曜日（
）
□土曜日（
）
□日曜日（
）
※初回日に限り、月～土曜日の 9:00～16:00 間にてご予約をお願いしております。
ご選択頂くご曜日に関しては 2 回目以降の曜日を想定し、ご選択くださいますようお願い致します。
平成
年
月
日記入

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