役務提供等(市外業者用) 提出書類説明書平成２９年度入札参加資格審査申請に必要な書類注）提出書類の作成及びﾌｧｲﾘﾝｸﾞ要領については、別紙「入札参加資格審査申請要項」をご覧ください。書類番号１提出書類名説明・注意事項入札参加資格審査申請書申請者の印鑑は実印（法務局又は市町村長が証明（貝塚様式１－③）２同３許可・認可・登録証明書７役務提供等業務実績調書する代表者の印鑑）・使用印を押印すること。（別表３）申請業種、会社履歴等を表内に記入すること。（写）営業に関し法律で規定の許認可等を証するもの直近 2 年間の業務実績を種目ごとに作成すること。（貝塚様式３又は任意様式可） (貝塚様式２) 12 使用印鑑届 13 印鑑証明書 14 委任状（任意様式）支店・営業所で申請する場合のみ必要法人登記の履歴事項全部証明書（写）法人…法人登記の履歴事項全部証明書又は、誓約書個人…代表者の誓約書 15 16 （写）（貝塚様式５）財務諸表（法人の場合） (写)、又は法人…法務局、個人…市町村長で発行するもの直近 1 年間の事業年度分収支計算書・申告書（個人の場合）（写）国税の納税証明書（写） 17 法人は本店にかかる法人税・消費税及地方消費税法人は「その３の３」個人は申告所得税及復興特別所得税・消費税及地個人は「その３の２」方消費税 21 誓約書（貝塚様式９）貝塚市暴力団排除条例に基づく（貝塚様式１－③）申請歴入札参加資格審査申請書該当に ○ 印（市外業者用）登録業者番号☆ ［申請の領域新規・継続新規・継続新規・継続新規・継続建設工事測量ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ等役務提供等物品供給等］受付番号［］受付番号［］受付番号［］受付番号［］平成２９年度において、貴市所管に係る上記の入札に参加したいので、別紙指定の書類を添えて入札資格の審査を申請します。なお、本書の記載事項に相違ある場合は参加資格を取消されても異議ありません。また、提出書類及び貴市との契約に関する情報について法令等に基づき公開されても異議ありません。平成２９年２月日貝塚市長様申請者フリガナ商号又は名称フリガナ代表者職・氏名実印〒□□□ 所在地－□□□□ 電話番号ＦＡＸ番号受任者（委任状を添付の場合に記入）フリガナも受使任用者印が押印ない場合支店･営業所名称フリガナ受任者職・氏名〒□□□ 所在地－□□□□ 電話番号ＦＡＸ番号備考建コ役市物入書札参類加資格名申請称書申請書（別表）許可・認可・登録証明書 ※ ◎ 建設業許可申請書の別表 ◎ 経審結果通知書（２部）経従技雇 ◎ 使印 ※ 誓法財国市歴業術用建用鑑委約人務税税書員職証退印証任書登諸納納記表税税・名員明共鑑明状の（証証実簿名・組届書（履役明明績（簿資合支歴務書書加書技（格店事・等術経者入・項物営者審証履全品業資様・行部所の格式免証証）み一）許明明証覧書）等）又は･担当者使用欄使用印事務所付近等見取図・写真誓約書（貝塚市暴力団排除条例） ◎ は建設業の申請のみ必要 ※ は支店・営業所での申請のみ必要在籍地ｺｰﾄﾞ：入札参加資格申請書［別表３］役務提供等役務提供等の入札参加資格申請欄＊別紙「役務提供等の申請業種コード表」を参照しながら記入してください。＊一申請者が申請できる業務の種類・数は、小分類の中から６業務までとします。＊業種の追加の場合は、新規に○印をつけてください＊できる限り小分類ごとの決算額を記入してください。順小分類の内容位 ○印コード ※ 市担当者欄１新規・継続－２新規・継続－３新規・継続－４新規・継続－５新規・継続－６新規・継続－直近 2 年度分決算直近 1 年度分決算年間平均実績高（千円）（千円）（千円） ※できる限り小分類ごとの決算額を記入してください。会社履歴等創業年月日営業年数(４月時) 自己資本額常勤従業員の数 (技術者) 年月日年人＋(事務職) 人月 (千円) ＋(その他職) 人＝(合計) 人技術者の内、業務に必要な有資格者の数資格名人数人人人人人人人人（＊一人について複数の資格がある場合延べ人数を記入してください。）人人人（貝塚様式３）役注文者元請又は下請けの別務提供件等実績調書名業務履行場所のある都道府県名委託代金の額（千円）着手年月完了(予定)年月年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年《記載要領》１．本表は、登録を受けた業種別又はその他の営業の種類別に作成すること。２．本表は、直近 2 年間の主な完了業務（現在受託中の業務も含む）について記載すること。３．下請については、「注文者」の欄には元請業者名を記載し、「件名」の欄には下請件名を記載すること。４．「委託代金の額」は、消費税込みの金額を記載すること。月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月（貝塚様式２）使用印使用鑑印※ 届 ※社印(角印)ではなく、なるべく代表者印・実印等をお願いします。上記の印鑑を、貝塚市における入札・見積、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいのでお届けします。平成２９年２月住商日所（所在地）号又代表者は名職・氏称名 ※商号又は名称欄の印は(あれば)社印 ※代表者氏名欄の印は実印支店･営業所住所（所在地）支店･営業所名称受任者職・氏名 ※支店･営業所名称欄の印は(あれば)社印 ※受任者氏名欄の印は使用印（貝塚様式５）個人事業主の方の様式になります（法人は不要）誓約書平成２９年２月貝市長日様所在地商号又は名称代表者職・氏名実印このたび貴市に、入札（見積り）参加資格の審査申請をしましたが、地方自治法施行令第 167 条の４の規定に該当しないこと及び下記の事項を厳守し、誠実に契約を履行することを誓約します。なお、契約にあたり、下記に該当または違反したときは、入札（見積り）参加資格を取消されても異議ありません。記（１）競争入札又は比較見積りにおいて、公正な執行を妨げ、又は公正な価格の成立を害し、もしくは不正の利益を得るために連合しないこと。（２）契約の履行にあたり、故意に工事若しくは、製造を粗雑にし、又は、物品の品質若しくは、数量について不正の行為をしないこと。（３）他の業者の契約履行に対し、直接又は間接に妨害しないこと。（４）以上のほか、貴市の契約規則並びに関係法令等に違反しないこと。（５）その他、契約については貴市契約担当職員の指示に従うこと。（貝塚様式９）誓約書私は、貝塚市の競争入札参加資格審査に係る申請にあたり、貝塚市暴力団排除条例（以下「条例」という。）の規定に基づき、下記事項について誓約します。記１私は、条例第２条に規定する暴力団員又は暴力団密接関係者（以下「暴力団員等」という。）のいずれにも該当しません。２私は、建設工事、役務提供等、測量・建設コンサルタント等、物品供給等により暴力団を利することとならないよう、暴力団員及び暴力団密接関係者を入札、契約等から排除しています。３私は、暴力団員等の該当の有無を確認するため、貝塚市から役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。４私は、本誓約書及び役員名簿等が、大阪府警本部及び大阪府貝塚警察署に提供されることに同意します。５私が暴力団員等に該当する者であると、貝塚市が大阪府警本部及び大阪府貝塚警察署から通報を受け、又は貝塚市の調査により判明した場合は、競争入札参加資格の取消し、指名停止、契約解除等、その他の措置に従います。また、条例第８条第３項に基づき、暴力団員等に該当する旨を公表されることに同意します。貝塚市長様平成２９年２月日所在地事業者名代表者職・氏名代表者生年月日（実印）年月日（市外業者用）貝塚市建設工事役務提供等測量･建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ等物品供給等平成２９年度一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請受付票 ※継続申請の場合に記入 ※全ての申請者が記入（ゴム印可）登録業者番号☆ （受付受付印商号）番又は名称号建設工事測量ｺﾝｻﾙ役務提供物品供給 ★平成２９年度分の仮受付をしました。このあと提出書類の審査を行います。書類に不足･不備があった場合のみこちらから連絡をしますので、指定の期限内に再提出（郵送可）してください。提出がない場合、登録を取消すことがありますのであらかじめご了承ください。 ★有効期間は、平成２９年４月１日～平成３０年３月３１日までの１年間です。 ★申請内容に変更が生じた場合は速やかに変更届を提出して下さい。（登録業者番号を明記して下さい）〒597－8585 貝塚市畠中 1 丁目 17 番 1 号（ﾀﾞｲﾔﾙｲﾝ 072－433－7320・7321）貝塚市役所総務市民部契約検査課（参考）申請に必要な書類一覧です。必要書類は申請する業種により若干異なります。提出後の書類の不足・不備の確認などにお使いください。提出書類名チェック欄入札参加資格審査申請書（貝塚様式１－③）入札参加資格審査申請書［別表１］［別表 2-1、2-2］［別表３］ [別表４] 許可・認可・登録証明書（写）建設業許可申請時の営業所一覧表 (写) ※建設工事を支店・営業所で申請する場合のみ経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書（写） ※建設工事のみ工事経歴・実績調書（国交省統一様式(写し可)、様式３又は任意様式）※物品供給等は不要営業・取引経歴書（貝塚様式 4） ※物品供給等のみ使用印鑑届（貝塚様式２）印鑑証明書（写）委任状法人個人（支店・営業所で申請する場合のみ）法人登記の履歴事項全部証明書（写）財務諸表（写） ※役務提供等・物品供給等のみ法人税・消費税及地方消費税（納税証明書その３の３）（写）代表者の誓約書（貝塚様式５）収支計算書・申告書（写） ※役務提供等・物品供給等のみ申告所得税及復興特別所得税・消費税及地方消費税（納税証明書その３の２）（写）誓約書（貝塚市暴力団排除条例に基づく）（貝塚様式９）