入札参加資格審査申請書 変更届(業種追加・抹消用) 登録業者番号 平成２９年 ２ 月 日 藤 原 龍 男 様 住 登 録 資 格 の 領 域 建設工事 測量・建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ等 役務提供等 物品供給等 所〒 商号又は名称 下記のとおり登録業種の追加・抹消を行うため届出をします。 代表者職・氏名 １ （事務担当者名） 変更内容 変更事項 〇印 ２ 登録資格の申請領域(略称) 〇印 （電話番号） 市内業者かつ建設工事の場合のみ記入 （業種ｺｰﾄﾞ） 追加 抹消 工事 ｺﾝｻﾙ 役務 物品 （ ） 追加 抹消 工事 ｺﾝｻﾙ 役務 物品 （ ） 追加 抹消 工事 ｺﾝｻﾙ 役務 物品 （ ） 追加 抹消 工事 ｺﾝｻﾙ 役務 物品 （ ） 追加 抹消 工事 ｺﾝｻﾙ 役務 物品 （ ） 追加 抹消 工事 ｺﾝｻﾙ 役務 物品 （ ） 申請業種 追加業種に係る建設業許可申請時の 「営業所の専任技術者名」を記載 － － 変 更 年 月 日 (許認可登録年月日等) 変更届出に関して必要な添付書類・注意事項 （1）建設工事 ①建設業許可証明書 (写) (支店・営業所で申請の場合は「営業所一覧表(写)」も必要)、 ②工事経歴書(国交省統一様式等)（写） ③最新の経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書 (写)、 ④技術職員名簿(経審時の提出様式) (写) （2）測量・建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ等 ①営業に関し法律で規定された許可・認可・登録証明書 (写)、またはｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ登録・更新・削除の通知書 (写) ②測量等実績調書(国交省統一様式等)（写） （3）役務提供等 ①許認可・登録を必要とする業種の場合は許可・認可・登録等の証明書 (写)、 ②役務提供等実績調書（貝塚様式３又は任意様式） （4）物品供給等 ①許認可・登録を必要とする業種の場合は許可・認可・登録等の証明書 (写)、 ②営業・取引経歴書（貝塚様式４） ※役務提供等で登録可能な業種コードは最大６種類まで（順位無し）、物品供給は最大３種類まで（希望順位有り）ですのでご注意ください。 ※貝塚市 担当課チェック欄 台帳 入力
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