物品供給等（市外業者用） 提出書類説明書 平成２９年度 入札参加資格審査申請に必要な書類 注）提出書類の作成及びﾌｧｲﾘﾝｸﾞ要領については、別紙「入札参加資格審査申請要項」を ご覧ください。 書類 提 出 書 類 名 番号 １ ２ 説 入札参加資格審査申請書 申請者の印鑑は実印（法務局又は市町村長が証明する （貝塚様式１－③） 代表者の印鑑）・使用印を押印すること。 同 （別表４） 申請業種を表内に記入すること ３ 許可・認可・登録証明書 ７ 営業・取引経歴書 （貝塚様式４） 12 使用印鑑届 （貝塚様式２） 13 印鑑証明書 14 委任状（任意様式） 15 16 明・注 意 事 項 （写） 許認可・登録を要する業種のみ （写） 法人…法務局、個人…市町村長が発行するもの 支店・営業所で申請する場合のみ必要 法人登記の履歴事項全部証明書 （写） 法人…法人登記の履歴事項全部証明書 又は、誓約書 （貝塚様式５） 個人…代表者の誓約書 財務諸表（法人の場合） (写）、又は 直近 1 年間の事業年度分 収支計算書・申告書（個人の場合）（写） 国税の納税証明書 17 （写） 法人は本店にかかる法人税・消費税及地方消費税 法人は「その３の３」 個人は申告所得税及復興特別所得税・消費税及地方消 個人は「その３の２」 費税 21 誓約書 （貝塚様式９） 貝塚市暴力団排除条例に基づく （貝塚様式１－③） 申請歴 入札参加資格審査申請書 該 当 に ○ 印 （市外業者用） 登録業者番号☆ ［ 申請の領域 新規・継続 新規・継続 新規・継続 新規・継続 建設工事 測量ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ等 役務提供等 物品供給等 ］ 受付番号［ ］ 受付番号［ ］ 受付番号［ ］ 受付番号［ ］ 平成２９年度において、貴市所管に係る上記の入札に参加したいので、別紙指定の書類を添えて入札 資格の審査を申請します。 なお、本書の記載事項に相違ある場合は参加資格を取消されても異議ありません。 また、提出書類及び貴市との契約に関する情報について法令等に基づき公開されても異議ありません。 平成２９年 ２ 月 申請者 貝 日 塚 市 長 様 フリガナ 商号又は名称 フリガナ 代表者職・氏名 実印 〒□□□ 所 在 地 －□□□□ 電話番号 ＦＡＸ番号 受任者（委任状を添付の場合に記入） フリガナ も受 使任 用者 印が 押 印な い 場 合 支店･営業所名称 フリガナ 受任者職・氏名 所 在 地 〒□□□ －□□□□ 電話番号 ＦＡＸ番号 備考 建 コ 役 市 物 書 類 名 称 入 札 参 加 資 格 申 請 書 申 請 書 （ 別 表 ） 許 可 ・ 認 可 ・ 登 録 証 明 書 ※ ◎ 経 ◎ 経 歴 建 審 書 設 結 ・ 業 果 実 許 通 知 績 可 書 書 申 （ 等 請 ２ 書 部 の ） 別 表 従 業 員 名 簿 （ 技 術 者 資 格 一 覧 ） 技 術 職 員 名 簿 （ 経 審 様 式 ） 雇 用 証 明 ・ 資 格 者 証 ・ 免 許 証 等 ◎ 使 印 ※ 誓法 財 国 建 用 鑑 委 約人 務 税 退 印 証 任 書登 諸 納 記 表 税 共 鑑 明 状 の （ 証 組 届 書 （ 履 役 明 合 支 歴 務 書 加 店 事 ・ 入 ・ 項 物 営 履 全 業 品 行 部 所 の 証 証 ） み 明 明 書 ） 又 は ･ 担 当 者 使 用 欄 使用印 市 税 納 税 証 明 書 事 務 所 付 近 等 見 取 図 ・ 写 真 誓 約 書 （ 貝 塚 市 暴 力 団 排 除 条 例 ） ◎ は 建 設 業 の 申 請 の み 必 要 ※ は 支 店 ・ 営 業 所 で の 申 請 の み 必 要 在籍地ｺｰﾄﾞ： 入札参加資格審査申請書［別表４］物品供給等 業種別分類一覧表 ※該当する業種の番号に○印を付して下さい。（複数可） ※３１番に○をつけた場合は具体的に種目を記入して下さい。 ○ 印 分類 番号 業 種 別 分 類 ○ 印 分類 番号 業 種 別 分 類 １ 医 療 機 具 ・ 材 料 関係 ２１ スポーツ用品・遊具 関係 ２ 医 関係 ２２ 計 量 器 ・ 時 計 関係 ３ 化学・防疫薬品 関係 ２３ 食 関係 ４ 理化学・測定機器 関係 ２４ 図 書 ・ 地 図 関係 ５ 楽 器 関係 ２５ 自動車等・修理 関係 ６ 石 油 ・ 燃 料 関係 ２６ 記念品・贈答品 関係 ７ 印刷( 一般・電算) 関係 ２７ 室 内 装 飾 関係 ８ 機械・工具・農機具 関係 ２８ 介 護 用 品 関係 ９ ゴム・皮革製品 関係 ２９ 水 関係 関係 ３０ 防 災 用品 ・ 消 火 器 １０ 教 薬 品 材 そ １１ 事務用品・パソコン 関係 料 品 道 の 関係 他 １２ ユニフォーム・繊維製品 関係 １３ 寝 具 関係 １４ 給 食 用 品 ・ 厨 房 関係 １５ 電気製品・設備機器 関係 １６ 建 設 ・ 建 築 材 料 関係 １７ 看 板 ・ 標 識 ・ 旗 関係 １８ 日 用 品 ・ 金 物 関係 ３１ １９ 映画・写真・レントゲン 関係 ２０ 印 判 関係 ※上記業種区分の○印を付した中から希望順位を次に記入して下さい。 順位 ① ② ③ 分 類 番 号 取り扱っている品目(※できるだけ具体的に記入して下さい) （貝塚様式４） 営業・取引経歴書 (1) （ フ リ ガ ナ) 商号 又は 名称 (2) 本 社 ・ 本 店 の 所 (3) 在 (〒 ) (〒 ) 地 契約締結の権限を委任する 支店・営業所等の 所 在 地 電 話 番 号 担 当 者 (4) 営 業 年 数 (5) 従 ( 所属 氏名 創 業 現組織へ変更 営 業 年 明・大・昭・平 明・大・昭・平 年 年 月 日 年 月 日 区 分 販売関係 事務関係 製造･その他 合 業 員 数 年 月現在) 総 人 員 人 人 人 (本支店を含む) 営業所人員 人 人 人 数 月 計 人 人 (6) 主 た る 商 品 仕 入 先 (7) 取 取 引 先 引 物 経 品 名 等 歴 金額（単位：千円） 注：(5)については、個人企業にあっては事業主を含む。 (7)については、大阪府下の市町村及びその他の主な取引先との直近１年間の 取引経歴を記入のこと。 （貝塚様式２） 使 用 使 印 用 印※ 鑑 届 ※社印(角印)ではなく、なるべく 代表者印・実印等をお願いします。 上記の印鑑を、貝塚市における入札・見積、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使 用したいのでお届けします。 平成２９年 ２ 月 住 商 日 所（所在地） 号 又 代 表 者 は 名 職 ・氏 称 名 ※商号又は名称欄の印は(あれば)社印 ※代表者氏名欄の印は実印 支店･営業所住所（所在地） 支 店 ･ 営 業 所 名 称 受 任 者 職 ・氏 名 ※支店･営業所名称欄の印は(あれば)社印 ※受任者氏名欄の印は使用印 （貝塚様式５） 個人事業主の方の様式になります（法人は不要） 誓 約 書 平成２９年 ２ 月 貝 市 長 日 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職・氏名 実印 このたび貴市に、入札（見積り）参加資格の審査申請をしましたが、地方自治法施行令 第 167 条の４の規定に該当しないこと及び下記の事項を厳守し、誠実に契約を履行する ことを誓約します。 なお、契約にあたり、下記に該当または違反したときは、入札(見積り)参加資格を取消さ れても異議ありません。 記 （１）競争入札又は比較見積りにおいて、公正な執行を妨げ、又は公正な価格の成 立を害し、もしくは不正の利益を得るために連合しないこと。 （２）契約の履行にあたり、故意に工事若しくは、製造を粗雑にし、又は、物品の 品質若しくは、数量について不正の行為をしないこと。 （３）他の業者の契約履行に対し、直接又は間接に妨害しないこと。 （４）以上のほか、貴市の契約規則並びに関係法令等に違反しないこと。 （５）その他、契約については貴市契約担当職員の指示に従うこと。 （貝塚様式９） 誓 約 書 私は、貝塚市の競争入札参加資格審査に係る申請にあたり、貝塚市暴力団排除 条 例 （ 以 下 「 条 例 」 と い う 。） の 規 定 に 基 づ き 、 下 記 事 項 に つ い て 誓 約 し ま す 。 記 １ 私は、条例第２条に規定する暴力団員又は暴力団密接関係者（以下「暴力団 員 等 」 と い う 。） の い ず れ に も 該 当 し ま せ ん 。 ２ 私は、建設工事、役務提供、測量・建設コンサルタント、物品供給により暴 力団を利することとならないよう、暴力団員及び暴力団密接関係者を入札、契 約等から排除しています。 ３ 私は、暴力団員等の該当の有無を確認するため、貝塚市から役員名簿等の提 出を求められたときは、速やかに提出します。 ４ 私は、本誓約書及び役員名簿等が、大阪府警本部及び大阪府貝塚警察署に提 供されることに同意します。 ５ 私が暴力団員等に該当する者であると、貝塚市が大阪府警本部及び大阪府貝 塚警察署から通報を受け、又は貝塚市の調査により判明した場合は、競争入札 参加資格の取消し、指名停止、契約解除等、その他の措置に従います。 また、条例第８条第３項に基づき、暴力団員等に該当する旨を公表されるこ とに同意します。 貝塚市長 様 平２９年 ２ 月 日 所 在 地 事 業 者 名 代表者職・氏名 代表者生年月日 （実印） 年 月 日 （市外業者用） 建設工事 貝 塚 市 役務提供等 測量･建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ等 物品供給等 平成２９年度一般競争（指名競争） 入札参加資格審査申請受付票 ※継続申請の場合に記入 ※全ての申請者が記入（ゴム印可） 登録業者番号☆ （ 受 付 受付印 商号 ） 番 又は 名称 号 建設工事 測量ｺﾝｻﾙ 役務提供 物品供給 ★平成２９年度分の仮受付をしました。このあと提出書類の審査を行います。書類に不足･ 不備があった場合のみこちらから連絡をしますので、指定の期限内に再提出（郵送可）して ください。提出がない場合、登録を取消すことがありますのであらかじめご了承ください。 ★有効期間は、平成２９年４月１日～平成３０年３月３１日までの１年間です。 ★申請内容に変更が生じた場合は速やかに変更届を提出して下さい。 （登録業者番号を明記して下さい） 〒597－8585 貝塚市畠中 1 丁目 17 番 1 号 （ﾀﾞｲﾔﾙｲﾝ 072－433－7320・7321） 貝塚市役所 総務市民部 契約検査課 （参考）申請に必要な書類一覧です。必要書類は申請する業種により若干異なります。 提出後の書類の不足・不備の確認などにお使いください。 提 出 書 類 名 チェック欄 入札参加資格審査申請書（貝塚様式１－③） 入札参加資格審査申請書［別表１］ ［別表 2-1、2-2］ ［別表３］ [別表４] 許可・認可・登録証明書（写） 建設業許可申請時の営業所一覧表 (写) ※建設工事を支店・営業所で申請する場合のみ 経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書（写） ※建設工事のみ 工事経歴・実績調書（国交省統一様式(写し可)、様式３又は任意様式）※物品供給等は不要 営業・取引経歴書（貝塚様式 4） ※物品供給等のみ 使用印鑑届（貝塚様式２） 印鑑証明書（写） 委任状 法 人 個 人 （支店・営業所で申請する場合のみ） 法人登記の履歴事項全部証明書（写） 財務諸表（写） ※役務提供等・物品供給等 のみ 法人税・消費税及地方消費税（納税証明書その３の３） （写） 代表者の誓約書（貝塚様式５） 収支計算書・申告書（写） ※役務提供等・物品供給等 のみ 申告所得税及復興特別所得税・消費税及地方消費税（納税証明書その３の２） （写） 誓約書（貝塚市暴力団排除条例に基づく） （貝塚様式９）
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