物品供給等（市内業者用） 提出書類説明書 平成２９年度 入札参加資格審査申請に必要な書類 注）提出書類の作成及びﾌｧｲﾘﾝｸﾞ要領については、別紙「入札参加資格審査申請要項」を ご覧ください。 書類 番号 提 出 書 類 名 説 明・注 意 事 項 入札参加資格審査申請書 １ ２ 申請者の印鑑は実印（法務局又は市町村長が証明する （貝塚様式１－①） 同 代表者の印鑑）・使用印を押印すること。 ［別表４］ 申請業種を表内に記入すること。 ３ 許可・認可・登録証明書 （写） 許認可・登録を要する業種のみ ７ 営業・取引経歴書 （貝塚様式４） 12 使用印鑑届 （貝塚様式２） 13 印鑑証明書 14 委任状（任意様式） （写） 法人…法務局、個人…市町村長が発行するもの 貝塚市内の支店・営業所で申請する場合のみ必要 法人登記の履歴事項全部証明書 （写） 法人…法人登記の履歴事項全部証明書 15 16 又は、誓約書 （貝塚様式５） 個人…代表者の誓約書 財務諸表（法人の場合） (写） 、又は 直近 1 年間の事業年度分 収支計算書・申告書（個人の場合）（写） 国税の納税証明書 17 （写） 法人は本店にかかる法人税・消費税及地方消費税 法人は「その３の３」 個人は申告所得税及復興特別所得税・消費税及地方消 個人は「その３の２」 費税 18 19 市税の納税証明書 事務所･店舗・倉庫等の所在地位置図 住宅地図等の写し(Ａ４)に赤色で表示 事務所･店舗・倉庫等の写真 写真…事務所等の全景・内部、倉庫資材置場の全景 20 21 （写し可） 平成２８年１２月納期分までの納税証明書を提出 （貝塚様式６） （課税課諸税担当で１月２３日(月)以降に発行可） （貝塚様式８） 誓約書 （貝塚様式９） 貝塚市暴力団排除条例に基づく （貝塚様式１－①） 申請歴 入札参加資格審査申請書 該 当 に ○ 印 （市内業者用） 登録業者番号☆ ［ 申請の領域 新規・継続 新規・継続 新規・継続 新規・継続 建設工事 測量ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ等 役務提供等 物品供給等 ］ 受付番号［ ］ 受付番号［ ］ 受付番号［ ］ 受付番号［ ］ 平成２９年度において、貴市所管に係る上記の入札に参加したいので、別紙指定の書類を添えて入札資格 の審査を申請します。 なお、本書の記載事項に相違ある場合は参加資格を取消されても異議ありません。 また、提出書類及び貴市との契約に関する情報について法令等に基づき公開されても異議ありません。 平成２９年 ２ 月 申請者 貝 日 塚 市 長 様 フリガナ 商号又は名称 フリガナ 代表者職・氏名 実印 〒□□□ 所 在 地 －□□□□ 電話番号 ＦＡＸ番号 受任者（委任状を添付の場合に記入） フリガナ も受 使任 用者 印が 押な 印い 場 合 支店･営業所名称 フリガナ 受任者職・氏名 所 在 地 使用印 〒□□□ －□□□□ 電話番号 ＦＡＸ番号 備考 建 コ 役 市 物 書 類 名 称 入 札 参 加 資 格 申 請 書 申 請 書 （ 別 表 ） 許 可 ・ 認 可 ・ 登 録 証 明 書 ※ ◎ 経 ◎ 経 歴 建 審 書 設 結 ・ 業 果 実 許 通 知 績 可 書 書 申 （ 等 請 ２ 書 部 の ） 別 表 従 業 員 名 簿 （ 技 術 者 資 格 一 覧 ） 技 術 職 員 名 簿 （ 経 審 様 式 ） 雇 用 証 明 ・ 資 格 者 証 ・ 免 許 証 等 ◎ 使 印 ※ 誓法 財 国 建 用 鑑 委 約人 務 税 退 印 証 任 書登 諸 納 記 表 税 共 鑑 明 状 の 組 届 書 （ 履 （ 証 合 支 歴 役 明 加 店 事 務 書 入 ・ 項 ・ 全 物 営 履 部 品 業 行 証 の 所 証 明 み ） 明 書 ） 又 は ･ 担 当 者 使 用 欄 市 税 納 税 証 明 書 事 務 所 付 近 等 見 取 図 ・ 写 真 誓 約 書 （ 貝 塚 市 暴 力 団 排 除 条 例 ） ◎ は 建 設 業 の 申 請 の み 必 要 ※ は 支 店 ・ 営 業 所 で の 申 請 の み 必 要 在籍地ｺｰﾄﾞ： 入札参加資格審査申請書［別表４］物品供給等 業種別分類一覧表 ※該当する業種の番号に○印を付して下さい。（複数可） ※３１番に○をつけた場合は具体的に種目を記入して下さい。 ○ 印 分類 番号 業 種 別 分 類 ○ 印 分類 番号 業 種 別 分 類 １ 医 療 機 具 ・ 材 料 関係 ２１ スポーツ用品・遊具 関係 ２ 医 関係 ２２ 計 量 器 ・ 時 計 関係 ３ 化学・防疫薬品 関係 ２３ 食 関係 ４ 理化学・測定機器 関係 ２４ 図 書 ・ 地 図 関係 ５ 楽 器 関係 ２５ 自動車等・修理 関係 ６ 石 油 ・ 燃 料 関係 ２６ 記念品・贈答品 関係 ７ 印刷( 一般・電算) 関係 ２７ 室 内 装 飾 関係 ８ 機械・工具・農機具 関係 ２８ 介 護 用 品 関係 ９ ゴム・皮革製品 関係 ２９ 水 関係 関係 ３０ 防 災 用品 ・ 消 火 器 １０ 教 薬 品 材 そ １１ 事務用品・パソコン 関係 料 品 道 の 関係 他 １２ ユニフォーム・繊維製品 関係 １３ 寝 具 関係 １４ 給 食 用 品 ・ 厨 房 関係 １５ 電気製品・設備機器 関係 １６ 建 設 ・ 建 築 材 料 関係 １７ 看 板 ・ 標 識 ・ 旗 関係 １８ 日 用 品 ・ 金 物 関係 ３１ １９ 映画・写真・レントゲン 関係 ２０ 印 判 関係 ※上記業種区分の○印を付した中から希望順位を次に記入して下さい。 順位 ① ② ③ 分 類 番 号 取り扱っている品目(※できるだけ具体的に記入して下さい) （貝塚様式４） 営業・取引経歴書 (1) （ フ リ ガ ナ) 商号 又は 名称 (2) 本 社 ・ 本 店 の 所 (3) 在 (〒 ) (〒 ) 地 契約締結の権限を委任する 支店・営業所等の 所 在 地 電 話 番 号 担 当 者 (4) 営 業 年 数 (5) 従 ( 所属 氏名 創 業 現組織へ変更 営業年数（４月時） 明・大・昭・平 明・大・昭・平 年 月 年 月 日 年 月 日 区 分 販売関係 事務関係 製造･その他 合 計 業 員 数 年 月現在) 総 人 員 人 人 人 人 (本支店を含む) 営業所人員 人 人 人 人 (6) 主 た る 商 品 仕 入 先 (7) 取 取 引 先 引 物 経 品 名 等 歴 金額（単位：千円） 注：(5)については、個人企業にあっては事業主を含む。 (7)については、大阪府下の市町村及びその他の主な取引先との直近１年間の 取引経歴を記入のこと。 （貝塚様式２） 使 用 使 印 用 印※ 鑑 届 ※社印(角印)ではなく、なるべく 代表者印・実印等をお願いします。 上記の印鑑を、貝塚市における入札・見積、契約の締結並びに代金の請求及び受領のため に使用したいのでお届けします。 平成２９年 ２ 月 住 商 日 所（所在地） 号 又 代 表 者 は 名 職 ・氏 称 名 ※商号又は名称欄の印は(あれば)社印 ※代表者氏名欄の印は実印 支店･営業所住所（所在地） 支 店 ･ 営 業 所 名 称 受 任 者 職 ・氏 名 ※支店･営業所名称欄の印は(あれば)社印 ※受任者氏名欄の印は使用印 （貝塚様式５） 個人事業主の方の様式になります（法人は不要） 誓 約 書 平成２９年 ２ 月 貝 市 長 日 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職・氏名 実印 このたび貴市に、入札（見積り）参加資格の審査申請をしましたが、地方自治法施行令 第 167 条の４の規定に該当しないこと及び下記の事項を厳守し、誠実に契約を履行する ことを誓約します。 なお、契約にあたり、下記に該当または違反したときは、入札(見積り)参加資格を取消され ても異議ありません。 記 （１）競争入札又は比較見積りにおいて、公正な執行を妨げ、又は公正な価格の成 立を害し、もしくは不正の利益を得るために連合しないこと。 （２）契約の履行にあたり、故意に工事若しくは、製造を粗雑にし、又は、物品の 品質若しくは、数量について不正の行為をしないこと。 （３）他の業者の契約履行に対し、直接又は間接に妨害しないこと。 （４）以上のほか、貴市の契約規則並びに関係法令等に違反しないこと。 （５）その他、契約については貴市契約担当職員の指示に従うこと。 証明願（貝塚様式６）による証明書発行手続きについて 入札参加資格審査申請にかかる「証明願（貝塚様式６）」については、別紙「課税証明その 他税務証明申請書」を添付の上、課税課諸税担当受付に提出して証明書の発行手続きを行 っていただく必要があります。 「証明願｣による証明書の申請は、平成２９年１月２３日（月）から受付となりますのでご 注意下さい。 平成２８年１２月納期分までの市税に関する納税証明が必要です。ただし、本市納税課以 外で納付した場合は、納付確認に一定の期間（約 2 週間～１ヶ月程度）を要しますので、 証明申請にあたっては領収書を持参して下さい。 ※ なお、押印はすべて朱肉を使用すること。（スタンプを使用した押印は不可） １．「証明願（貝塚様式６）」（２部）への記入内容 （１部は納税課控） 個人事業主の場合⇒２部とも事業主本人の住所・氏名を記入・押印して提出して下さい。 法人の場合⇒２部とも本社・本店の所在地・法人名・代表者職・氏名・代表者印（会 社実印）を押印して提出して下さい。 ２．「課税証明その他税務証明申請書」（１部）への記入内容 個人事業主の場合⇒「どなたの証明が必要ですか」欄に事業主本人の住所・氏名を記入し、 「窓口に来られた方」欄に来庁者の住所・氏名・生年月日を記入して提出 して下さい。 窓口に来られた方の本人確認ができる書類（運転免許証・健康保険証な ど）を持参して下さい。 なお、「窓口に来られた方」が「必要とする人」本人、又は同世帯の親族 以外の場合は、本人からの委任状(本人の押印がされているもの)が必要です。 法人の場合⇒「どなたの証明が必要ですか」欄に法人の所在地・名称を記入、代表者印(会 社実印)を押印のうえ「窓口に来られた方」欄に来庁者の住所・氏名・生年 月日を記入して提出して下さい。（支店・営業所の場合は、「どなたの証明 が必要ですか」欄に、支店・営業所の所在地・事業所名・代表者名もあわ せて記載して下さい。） 窓口に来られた方の本人確認ができる書類（運転免許証・健康保険証など） を持参して下さい。なお、第三者の方が申請する場合は委任状(委任者の押印 がされているもの)が必ず必要になります。ただし、社員の方に限り社員証な どで社員であることが確認できれば、委任状は必要ありません。 課 税 証 明 申 請 書 その他税務証明 あ な た (窓口に来られた方) の住所・氏名 住 課税課⑦の窓口で受付けます。 貝塚市長 あて 所 番地 番 フリガナ 氏 名 生年月日 □ に ☑ し て く だ さ い 住 所 (法人所在地) フリガナ 氏 名 (法人名) 日 月 日 □その他 法人の場合のみ 代表者印が必要 ㊞ □同上 通 □最新年度→ 年度（ 年中の収入記載分） □その他 年度（ 年中の収入記載分） ２．固定資産証明 □評価証明 通 □公課証明 □最新年度 □その他 年 度 証明に必要な物件は・・□全部 ※本人確認不要 □家屋証明 □一部→裏面に物件を記入 □登記用評価証明（法務局発行の交付依頼書あり） ３．その他の証明 完 使 用 目 的 （☑してください） 備考 □住基カード 年 □同上 １．課税（所得）証明 → 月 号 明・大 昭・平 □免許証 □保険証 □パスポート （ ） ※本人又は同一世帯の親族以外の方が申請される場合は、委任状が必要です。 必 要 な 証 明 に ○ 、 年 ※この申請について、質問及び関係書類の提出を求めることがあります。 本人確認できるものをご提示ください。 ど な た の 証 明 が 必要ですか 平成 □数入（ 納 １ 証明 通 受 □公営住宅（府営・市営） □児童（扶養）手当 □年金 □会社 □保育所・幼稚園 □学校 □金融機関 □保健所 □相続 □税務署 □裁判所 ☑その他（契約検査課提出） ― ― ） □近傍（ ）記入 □建築年次記入 付 作 成 交 付 □その他（ ） 証明に必要な物件の所在・地番・家屋番号などを記入してください。 ※ 種 類 土 地 建 物 土 地 建 物 土 地 建 物 土 地 建 物 土 地 建 物 所在 ・ 住居表示ではありませんのでご注意ください。 地番 こちらは職員が記入します→お預り 家屋番号 円 お釣り 円 （貝塚様式６） 平成２９年度登録用 契約検査課用 証 明 願 様 住 （所 氏 所 在 地） 名 印 （法人名・代表者） 私は平成２８年１２月納期分までの市税について未納がな く、かつ未申告でないことを証明願います。 願書のとおり相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 藤 原 龍 男 （貝塚様式６） 平成２９年度登録用 契約検査課用 証 明 願 様 住 （所 氏 所 在 地） 名 印 （法人名・代表者） 私は平成２８年１２月納期分までの市税について未納がな く、かつ未申告でないことを証明願います。 願書のとおり相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 藤 原 龍 男 （貝塚様式８） 事務所・店舗・倉庫等の写真 （所在地位置図は市販住宅地図等のＡ４サイズ（写）に赤色表示で別添のこと） 事務所・店舗面積 ㎡ （所有・賃貸） （単独・住居共用） 倉庫資材置場 ㎡ （所有・賃貸） ［全景写真］ ※社名表示を写し込む こと ［内部写真］ ［倉庫資材 置場など］ （貝塚様式９） 誓 約 書 私は、貝塚市の競争入札参加資格審査に係る申請にあたり、貝塚市暴力団排除 条 例 （ 以 下 「 条 例 」 と い う 。） の 規 定 に 基 づ き 、 下 記 事 項 に つ い て 誓 約 し ま す 。 記 １ 私は、条例第２条に規定する暴力団員又は暴力団密接関係者（以下「暴力団 員 等 」 と い う 。） の い ず れ に も 該 当 し ま せ ん 。 ２ 私は、建設工事、役務提供等、測量・建設コンサルタント等、物品供給等に より暴力団を利することとならないよう、暴力団員及び暴力団密接関係者を入 札、契約等から排除しています。 ３ 私は、暴力団員等の該当の有無を確認するため、貝塚市から役員名簿等の提 出を求められたときは、速やかに提出します。 ４ 私は、本誓約書及び役員名簿等が、大阪府警本部及び大阪府貝塚警察署に提 供されることに同意します。 ５ 私が暴力団員等に該当する者であると、貝塚市が大阪府警本部及び大阪府貝 塚警察署から通報を受け、又は貝塚市の調査により判明した場合は、競争入札 参加資格の取消し、指名停止、契約解除等、その他の措置に従います。 また、条例第８条第３項に基づき、暴力団員等に該当する旨を公表されるこ とに同意します。 貝塚市長 様 平成２９年 ２ 月 日 所 在 地 事 業 者 名 代表者職・氏名 代表者生年月日 （実印） 年 月 日 （市内業者用） 貝 塚 市 建設工事 役務提供等 測量･建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ等 物品供給等 平成２９年度一般競争（指名競争） 入札参加資格審査申請受付票 ※継続申請の場合に記入 ※全ての申請者が記入（ゴム印可） 登録業者番号☆ （ 受 付 受付印 ） 番 商号 又は 名称 号 建設工事 測量ｺﾝｻﾙ 役務提供 物品供給 ★平成２９年度分の仮受付をしました。このあと提出書類の審査を行います。書類に不足･ 不備があった場合のみこちらから連絡をしますので、指定の期限内に再提出（郵送可）して ください。提出がない場合、登録を取消すことがありますのであらかじめご了承ください。 ★有効期間は、平成２９年４月１日～平成３０年３月３１日までの１年間です。 ★申請内容に変更が生じた場合は速やかに変更届を提出して下さい。 （登録業者番号を明記して下さい） 〒597－8585 貝塚市畠中 1 丁目 17 番 1 号 （ﾀﾞｲﾔﾙｲﾝ 072－433－7320・7321） 貝塚市役所 総務市民部 契約検査課 （参考）申請に必要な書類一覧です。必要書類は申請する業種により若干異なります。 提出後の書類の不足・不備の確認などにお使いください。 提 出 書 類 名 入札参加資格審査申請書（貝塚様式１－①） 入札参加資格審査申請書［別表１］ ［別表 2-1、2-2］ ［別表３］ ［別表４］ 許可・認可・登録証明書（写） 建設業許可申請時の営業所一覧表 (写) ※建設工事を支店・営業所で申請する場合のみ 経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書（写）２部 (１部はファイルせず持参) ※建設工事のみ 工事経歴・実績調書（国交省統一様式(写し可)・様式３又は任意様式）※物品供給等は不要 営業・取引経歴書（貝塚様式 4） ※物品供給等のみ 従業員名簿(兼、技術者資格一覧表）（貝塚様式７－①又は②） ※物品供給等は不要 技術職員名簿（経審様式） （写） ※建設工事のみ 建退共組合加入・履行証明書(写） （従業員の有無に関係なく必要） ※建設工事のみ 使用印鑑届（貝塚様式２） 印鑑証明書（写） 委任状 （支店・営業所で申請する場合のみ） 法人登記の履歴事項全部証明書（写） 財務諸表（写） ※役務提供等・物品供給等 のみ 法 人 法人税・消費税及地方消費税（納税証明書その３の３） （写） 市税納税証明書（貝塚様式６） （写し可） 代表者の誓約書（貝塚様式５） 個 収支計算書・申告書（写） ※役務提供等・物品供給等 のみ 人 申告所得税及復興特別所得税・消費税及地方消費税（納税証明書その３の２） （写） 市税納税証明書（貝塚様式６） （写し可） 事務所・店舗・倉庫等の所在地見取図（住宅地図等コピーに赤印） 事務所・店舗・倉庫等の写真（貝塚様式８） 誓約書（貝塚市暴力団排除条例に基づく）（貝塚様式９） チェック欄
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