整理番号 杉並区非常勤嘱託員（歯科衛生士）採用選考申込書 嘱託員 採用区分 ※記入不要 歯科衛生士 職種 写 真 (縦 4 ㎝×横 3 ㎝) ※ 最近 3 か月以内に 撮 影した もの （上半身脱帽の正面） 写真裏面に氏名を 記入してください。 ふりがな 氏 性 別 名 昭和・平成 年 月 （平成２９年４月１日現在 生年月日 日生まれ 歳） － 〒 ふりがな 男・女 現 住 所 （郵送先） （最寄駅 合 否 ① （ 連 絡 先 歴 職 歴 （ 新 し い も の か ら 順 に 記 入 。 欄 が 不 足 す る 場 合 は 申 込 書 を コ ピ ー し 添 付 ） 駅まで徒歩・ﾊﾞｽ・ 分） ② ） 学 校 名 学 線 － （ 学部学科名 現在（最終） その前 勤務先名称 勤務内容 現在（最終） 在 ） 学 月から 卒 ・ 年中退 昭和・平成 年 月まで 卒見込・ 年在学 昭和・平成 年 月から 卒 ・ 年中退 昭和・平成 年 月まで 卒見込・ 年在学 雇用形態 常勤 ・ 非常勤 ・ パート ・ ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他( ) １日 時間 分勤務 週 日・月 日勤務 常勤 ・ 非常勤 ・ パート ・ ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他( ) １日 時間 分勤務 週 日・月 日勤務 常勤 ・ 非常勤 ・ パート ・ ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他( ) １日 時間 分勤務 週 日・月 日勤務 資格・免許の名称 歯科衛生士 格 ・ 免 許 等 ※免許証の写しを添えて、申し込んでください。 間 年 常勤 ・ 非常勤 ・ パート ・ ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他( ) １日 時間 分勤務 週 日・月 日勤務 資 期 昭和・平成 常勤 ・ 非常勤 ・ パート ・ ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他( ) １日 時間 分勤務 週 日・月 日勤務 その前 － 実施機関 在職期間 S・H 年 ～S・H 合計： S・H 月 年 月 年 月 年 ～S・H 合計： S・H 月 年 月 年 月 年 ～S・H 合計： S・H 月 年 月 年 月 年 ～S・H 合計： S・H 月 年 月 年 月 年 ～S・H 合計： 月 年 月 年 月 取 得 日 （S・H 年 月） （S・H 年 月） （S・H 年 月） （P） パソコンの操作について（いずれかの□にレを入れてください。） ◆Windows の基本操作（□仕事で使用経験あり □仕事で使用経験はないが、日常使用している） ◆Word、Excel、メール（□仕事で使用経験あり □仕事で使用経験はないが、日常使用している □使用したことがない） ◆その他に操作ができるもの（ 特 技 ） 特技・ボランティア歴などがあれば記入してください。 健康状態 （いずれかの□にレ印） □ 良好 □ 治療中等（ ） 志 望 動 機 自 己 Ｐ Ｒ 地域社会における歯科衛生士の役割についてあなたの考えを述べてください。 歯 科 衛 生 士 の 役 割 に つ い て 申込書記入上の注意 １ ２ ３ 黒のペン又はボールペンで記入漏れがないように記入してください。 表面の「合否連絡先」は、選考通過時の連絡時に使用します。連絡がつきやすい順番に①と②に電話番号を記入 してください。（できる限り携帯電話等を含め２つ記入をお願いします。） 郵送で申し込む場合には、封筒の表面に「非常勤嘱託員（歯科衛生士）採用選考申込書 在中」と赤字で明記し、 必ず簡易書留により郵送してください。簡易書留によらないものの事故については責任を負いません。
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