平成２７年国勢調査員候補者申込書
フ リ ガ ナ
性
氏
男 ・ 女
名
生 年 月 日 昭和 ・ 平成　年　住
月　日 （満
別
歳）
所
携帯番号　（　）
電 話 番 号
自
職
業
宅　（　）
1 常勤 2 自営 3 非常勤（ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ） 4 無職 5 その他（　）
調査交通手段 1 徒歩　2 自転車　3 バス　4 電車　5 その他（　）
調査員の経験について（該当の番号に○印をつけてください）
１ 国勢調査　２ その他の調査（　）　３ 経験なし
備　考
＊下記の義務を守ることを承諾し、国勢調査員に申し込みます。
[調査員の守秘義務]
調査員は統計法第４１条により、調査の結果知り得た秘密の事項について、調査期間中
及び調査後においても他に漏らしてはならない。
受付　月　日 №