平成２８年度千代田区職員〔福祉〕採用選考受験申込書写真貼付欄・写真裏面に氏名を記入ふりがなしてのり付してください・最近 3 ヶ月以内に撮影氏名したもの(上半身脱帽正面４㎝×３㎝）生年月日昭和・平成年月日生満歳（H29.3.31 現在）性別男・女ふりがな〒－現住所（現住所以外へ受験票等の送付を希望する方のみ記入してください。）郵送先〒電話番号 ( － ) 携帯電話 ( 番号－ ) －学校名・学部学科名最終学歴卒業又は見込等名資格免許年称月卒業・卒業見込・その他( 取得（見込）年月保育士資格年月取得・見込保育士登録年月登録・見込年月取得年月取得在職期間勤務先名年月から職歴年月まで（上から新しい順に）年月から年月まで私は、千代田区職員〔福祉〕採用選考を受験したいので申し込みます。なお、私は地方公務員法第 16 条の各号いずれにも該当しておりません。また、この申込書のすべての記載事項は、事実と相違ありません。年月日氏名(自署) ※裏面の「記入上の注意」をよく読んでから記入してください。 ※以下の欄には記入しないでください。申込受付日／番号：受験番号 ) 取扱機関職務内容正規・非常勤・ｱﾙﾊﾞｲﾄ正規・非常勤・ｱﾙﾊﾞｲﾄ記入上の注意１黒のインク又はボールペンで記入してください。２電話番号、携帯電話番号は連絡のために必ず記入してください。選考に関する連絡以外に使用することはありません。３資格免許欄には保育士資格のほかに持っている資格・免許があれば記入してください。 (例：幼稚園教諭一種等) ４最後の自署欄は記入した内容をよくご確認のうえ、申込者本人が署名してください。アンケートのお願いお手数ですが、アンケートのご記入にご協力ください。なお、このアンケートは、選考には関係ありません。どちらでこの採用選考の実施を知りましたか？当てはまるものの番号に○をつけてください。（複数回答可） ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 千代田区役所（場所：区の広報区のホームページ特別区人事委員会のホームページ学校その他（場所：））個人情報の取り扱いについて本採用選考の実施にあたり、申込書等により収集した個人情報については、本採用選考業務にのみ使用します。（参考） ―地方公務員法第１６条（欠格条項）― 次の各号の一に該当する者は、条例で定める場合を除くほか、職員となり、又は競争試験若しくは選考を受けることができない。一成年被後見人又は被保佐人（注）二禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者三当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から二年を経過しない者四人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、第五章に規定する罪を犯し刑に処せられた者五日本国憲法施行の日〔昭和二二年五月三日〕以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者（注）「成年被後見人又は被保佐人」には、準禁治産者を含みます。