様式第１５号（第１６条関係）
年
池田市長
月
日
様
申請者 氏
名
（所有者）住
所
電話番号
㊞
−
−
池田市空家等跡地活用事業補助金請求書
年
月
日付け池
発第
号で交付決定のあった下記建築物について、
池田市空家等跡地活用事業補助金交付要綱第１６条の規定により、補助金を請求します。
記
１ 建 築 物 の名称
２ 建築物の所在地
３ 請求金額
【添付書類】
□ 口座振込依頼書
金
円

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