様式第４号（第７条関係）
年
池田市長
月
日
様
申請者 氏
名
（所有者）住
所
電話番号
生年月日
㊞
−
年
−
月
日
納 税 状 況 確 認 に 関 す る 同 意 書
私は、池田市空家等跡地活用事業補助金の交付についての審査に伴い、市が私の市税の納
税状況を確認することに同意します。
建築物の名称
建築物の所在地

様式第13号

様式第15号（第16条関係）

様式第3号（第7条関係） 年 月 日 池田市長 様 申請者 氏 名 （所有者）住

高齢者の肺炎球菌ワクチン予防接種依頼書発行申請書（PDF

（様式4） オ ー ス ト ラ リ ア 派 遣 推 薦 書 平成 年 月 日 池田市長 様

道路幅員証明願（PDF：25.4KB）