事業所番号 補助金交付 決 常務理事 事務長 課長 係長 係員 決定並支払伺 裁 円 補助金総額 例 アスレチック施設利用補助金申請書 利用年月日 平 成 18 年 4 月 利用施設名 （所在地）名古屋市中区××5-5-5 （施設名）情報スポーツジム 利用の種目 アスレチックジム 利用経費 3 日 10,000 円 上記の通りアスレチック施設を利用しましたので、補助金を請求します。 平成 18 年 4 月 28 日 所 在 地 名古屋市中区○○1-1-1 事 業 所 名 情報サービス株式会社 事業主氏名 情報 太郎 者代 印表 健 記号番号 1000‐00 氏名 健保 一朗 保 （本請求に基づく補助金の受領を上記事業主に委任します。） 愛知県情報サービス産業健康保険組合 殿 （注）１．アスレチックジムを利用された場合，年度内に１回申請できます。 ２．領収書を添付してください。（氏名はフルネームで記入してもらってください。） ３．助成金は、事業所あてに振り込みますのでご了承ください。 ４．領収証が複数ある場合は、上記利用年月日欄に初回日を記入してください。 ５．回数券の場合は，上記利用年月日欄に購入日を記入してください。
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