道 路 幅 員 証 明 願
平成 年 月 日 池田市長 様
申請人 住所
印
氏名
電話
下記のとおり近畿運輸局に提出する必要がありますので、道路幅員の証明を願います。
記
申請場所
池田市
路 線 名
市道
願出理由
道路幅員
添付書類
備
ｍ
うち車道幅員
ｍ
位置図（付近見取図）・平面図・その他
考
池道路発第 号 当該道路は、車両制限令第 条第 項に該当します。
ただし、道路境界線確定の必要がある場合は、別途道路明示を受けること。
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成 年 月 日
池 田 市 長
印

道路幅員証明申請書

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