様式第３号（第７条関係）
年
池田市長
月
日
様
申請者 氏
名
（所有者）住
所
電話番号
㊞
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跡地活用事業者指定届
空家等跡地活用事業により建築物を除却し、跡地を整備し、次のとおり、跡地の活用
を行いますので届け出ます。
なお、整備後の跡地については適正に管理を行います。
記
１ 跡地活用事業者住所
所在地
２ 跡地活用事業者氏名
名 称
３ 連絡先