第１４号様式 軽 自 動 車 税 身 体 障 害 者 等 減 免 申 請 書 池 田 市 長 様 年 月 日 申請者 （納税義務者） 住 所 氏 名 ㊞ 電 話 池田市市税条例第１００条第２項の規定により、次のとおり申請します｡ 身 体 障 害 者 等 手帳等 の 区分 身体障害者手帳 療 育 手 帳 精神障害者 保健福祉手帳 交付年月日 年 月 日 免許の種類 運 転 者 交付年月日 年 月 日 住 所 氏 名 生年月日 年 齢 手帳等の 番 号 ―障害名及び程度― 年 月 日生 ( 歳) 級 項症 住 所 氏 名 有効 免 期限 許 条件 免許証 番 号 障害者等 との関係 款症 車両番号 名 申 車 請 対 車台番号 象 軽 住 所 自 動 名 車 氏 等 主 た る 定 置 場 障害者等 との関係 種 別 総 排 気 量 又は定格出力 CC(kw) 申 請 理 由 ( 車両の用途及び使用目的 ) 次のとおり上記車両の減免廃止申請をします｡ 備 考 減 免 廃 止 申 請 年 月 日 池田市長 様 住 所 氏 名 減免廃止 理 由 ㊞
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