第 年 沖縄県知事 号 月 日 殿 申請者 氏 名 住 印 所 結核健康診断事業補助金交付申請書 年度結核健康診断事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり補助金を交 付されるよう関係書類を添えて申請します。 １ 申請金額 円 ２ 事業の目的 ３ 結核健康診断事業補助金所要額調書（別紙１） ４ 結核健康診断事業計画及び所要額内訳書（別紙２） ５ 結核健康診断事業支出計画書（別紙３） ６ 歳入歳出予算書（抄本） （別紙４） 注 用紙の規格は、日本工業規格Ａ４判とすること。 別紙１ 年度結核健康診断事業補助金所要額調書 (A) 区 分 (B) (C) (D) (E) 支出予定額 収入予定額 差 引 額 算定基準額 補助基準額(C)(D)い (A)－(B) ずれか少ない額 円 円 円 円 円 結核予防費 健康診断費 注 補助申請額に１円以下の端数を生じたときには切り捨てること。 (F) 補 助 申 請 額 (E)× 32 円 別紙２ 結核健康診断事業計画及び所要額内訳書 区 分 受診人員 レンズカメラ 康 間 接 健 保健所で実施分 70ミリミラーカメラ 100ミリミラーカメラ 撮 影 診 レンズカメラ 医療機関で実施分 70ミリミラーカメラ 断 100ミリミラーカメラ 直接撮影 合 計 注 「算定基準額」の欄には、各区分の受診人員に交付基準単価を乗じて得た額を記入すること。 算定基準額（円） 別紙３ 年度結核健康診断事業支出計画書 区 分 第１四半期第２四半期第３四半期第４四半期 円 円 円 円 結核予防費 健康診断費 注 計の欄は、別紙１のＡ欄（支出予定額）に一致するものであること。 計 円 別紙４ 年度歳入歳出予算書（抄本） （歳入） 款 （単位：円） 項 目 本年度予算額 前年度予算額 比 節 較 説 明 区分 金額 （歳出） 款項 （単位：円） 目 本年度 前年度 予算額 予算額 本年度予算額の 財 源 内 訳 比較 特 定 財 源 節 説 一般財源 区分 金額 上記、平成28年度歳入歳出予算抄本は、原本と相違ありません。 平成２８年 月 日 明
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