制限付一般競争入札参加資格審査申請書 平成 北海道札幌方面栗山警察署長 年 月 日 様 住所 申請者 氏名 印 ○ 地方自治法施行令第167条の５の２の規定による制限付一般競争入札に参加したいので、 下記のとおり関係書類を添付の上、資格審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類すべての記載事項について、事実と相違ないことを誓約 します。 記 参加したい入札 平成27年３月２日付、札幌方面栗山警察署告示第１号 １ ２ 平成25年北海道告示第3号、平成26年北海道告示第11号又は平成27年北海道告示第6号 に規定する物品の購入の資格について名簿番号を記載（入札説明書３の⑴記載事項関係） 名簿番号（物品購入等競争入札参加資格者名簿の登載番号） ３ 道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないことについて該当する項目に ○印を記載（入札説明書３の⑵記載事項関係） 停止されていない ４ 停止されている 暴力団関係事業者等であることにより、道が行う指名競争入札への参加を除外されて いないことについて該当する項目に○印を記載（入札説明書３の⑶記載事項関係） 除外されていない ５ ・ ・ 除外されている 添付書類 石油販売業開始届出書の写し（入札説明書３の⑷記載事項関係） 揮発油販売業者登録通知書の写し（入札説明書３の⑸記載事項関係） 事業所申出書（別紙１）（入札説明書３の⑹記載事項関係） 元売者等の供給証明書（代表者又は代表者に代わり証明できる権限を有する者の印 のあるものに限る）（入札説明書３の⑺記載事項関係） ⑸ 給油所申出書（別紙２）（入札説明書３の⑻及び⑼記載事項関係） (注)～⑴の届出書に変更がある場合は変更届出書(写)も併せて提出すること ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ６ ⑴ 本申請に係る連絡先 所属（担当部課名等） ⑵ 担当者氏名 ⑶ 電話番号
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