提出 用 給与支払報告書 平成 相 馬 市 平成 年 年度 特 長 給 与 支 払 者 様 月 日 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 提 Ⅰ 別 徴 収 にかかる給与所得者異動届出書 〒 所 在 び 連 絡 給 与 所 得 者 氏 名 職 住 氏 (旧姓 ） 異 年 月 〒 （ ） 月分まで ☎ 新 勤 務 動 異 日 事 由 1 休 職 ２ 転 勤 ３ 退 職 ４ 就 職 ５ 死 亡 ６ その他 （ ） 円 × （ ） ヶ月分 円 円 先 の 所 在 地 〒 Ⅱ 受 勤 務 先 の 名 新 勤 務 先 の 代 表 者 の 職 ・ 氏 名 出 書 新勤務先で 月分 の 定 給 内線 異動後の未徴 収税額の徴収 ２ 一括徴収 円、 月分以降 徴 一 括 徴 収 で き な い 理 由 （ ◯ を 付 し て く だ さ い ） １．５月３１日まで支払われる給与若しくは、退職手当等がないため、又 は未徴収額より少ないため ２ ． そ の 他 理 由 （ ） 異 動 者 印 印 控除社会 保険料額 円 ３ 普通徴収 号 番 号 円を徴収する旨連絡済です。 担 当 者 職・氏名 及 び 連 絡 先 職 氏名 ☎ ◎給与の支払いを受けなくなった後の月割額について（未徴収税額）について、次の欄に記載してください。 Ⅲ 円 １ 特別徴収 番 者 番 退職時までの 給与支払額 称 特 別 徴 収 届 動 指 転勤等による 新 （ ） 電 話 番 号 円 （ ） 月分から １ヶ月 所 異 動後 の 住 所 名 （ア） （イ） （ウ） 特別徴収税額 未 徴 収 税 額 （ア）－（イ） （ 年 税 額 ）徴 収 済 税 額 １月１日現在 の 受給者番号 印 先 フ リ ガ ナ 両年度 宛 名 番 号 事 業 所 名 並 び に 代表者の職氏名印 及 新年度 指 定 番 号 地 担 当 者 の 職 ・ 氏 名 出 現年度 ※ 処 理 事 項 収 定 摘要（連絡欄） 予 額 一括徴収した税額は 年 （上記（ウ）の額） 月分を合せて 月 ・ 日 ・ 定 予 納 入 予 定 納 入 し ま す 。 ≪注意事項≫ １．黒のボールペンまたはペンで記入してください。 ２．「指定番号」「宛名番号」「受給者番号」の欄にはそれぞれ特別徴収税額の通知書に記載された番号を記入してください。 ３．異動後の勤務先で引き続き特別徴収を行う場合にはⅠの段の事項だけでなく、Ⅱの段の事項も記入してください。 ４．退職者が退職後、市外に転出する場合には必ず一括徴収してください。また１月１日から４月３０日までに退職した者については一括徴収が義務づけられています。 ５．退職後７日以内にこの届を提出してください。 （ ） 内線 番
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