泊午前指定様式 写 真 貼 付 志 願 書 脱帽のこと ３ヶ月以内撮影 のものを貼付 受検番号： ふりがな 性 別 氏 名 男・女 志 S ・H 生年月日 願 年 職 月 業 日生 〒 現 住 所 者 電話番号 中学校 学 歴 年 月 卒業 高校 S・H 年 月 （S・H 年 月 退学・転出） 高校 S・H 年 月入学・転編入（S・H 年 月 退学・転出） 入学 氏 名（保護者または保証人） 現 職 住 所 続柄 電 話 番 号 電 話 番 号 〒 業 県立 泊 高等学校長 殿 私は、貴校に（ 転学 ・ 転籍 ・ 編入 ・ 再入学 ）をしたいので、保護者または 保証人と連署のうえ出願いたします。 平成 年 月 日 入学志願者 保護者（保証人） 印 泊午前指定様式 単 位 履 修 ・ 修 得 証 明 書 受検番号： （ Ｓ・Ｈ 生年月日 Ｓ ･ Ｈ 年 月 日生 年度入学） 休学期間（ Ｓ・Ｈ 年 月 日 ～ 年 月 日） 退 学（ Ｓ・Ｈ 年 月 日） 氏名 特別活動認定 ※ 単位を修得している場合は、履修単位の欄への記入はしない。 ＊ 修得が見込まれる科目には、丸囲みで単位数を記入する。 ※ 修得単位の合計が０の場合、合計欄に０と明記する。 修 履 修 得 修 得 教 教 科目 科目 単 単 単 科 科 位 位 位 数 数 数 国語総合 科学と人間生活 国語表現 物理基礎 現代文Ａ 化学基礎 国 現代文Ｂ 生物基礎 地学基礎 語 履 修 単 位 数 教 科 修 得 単 位 数 科目 外 国 語 理 科 地 理 歴 史 年分 家庭総合 家庭基礎 家 庭 世界史Ａ 世界史Ｂ 日本史Ａ 日本史Ｂ 地理Ａ 地理Ｂ 社会と情報 情 情報の科学 報 体育 保 保健 健 体 育 現代社会 倫理 公 政治・経済 民 音楽Ⅰ 音楽Ⅱ 芸 美術Ⅰ 術 書道Ⅰ そ の 他 数学Ⅰ 数学Ⅱ 数学Ａ ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ英語Ⅰ ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ英語Ⅱ 数 学 小 計 総合的な学習の時間 留 学 等 計 外 国 語 合 計 上記の通り証明します。 平成 年 月 日 沖縄県立 高等学校 校 長 印 記載責任者 印 履 修 単 位 数 健 （本校指定様式） 康 （ 診 断 証 明 書 転入・転籍・編入・再入学 ） 受検番号： 沖縄県立泊高等学校 氏 午前部 名 生年月日 年 月 日生 才 身 長 ｃ ｍ 胸部レ ン ト ゲン 撮影 体 重 ｋ ｇ 平成 座 高 ｃ ｍ NO 視 右 ・ （ ） 《結 左 ・ （ ） 年 月 日 果》 力 右 聴 力 左 尿 検 査 蛋 白 《現在治療や服薬をし ている病名を記入》 糖 潜 血 医師検診 結果 平成 年 月 日 医療機関名 医師名 印 泊午前指定様式 受検番号： 志 願 理 由 書 氏名 ＊１ 受検番号は記入しないこと。 ＊２ ペン書き、楷書で記入すること。
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