参加対象のお子さん、またはその保護者から申し出があった場合、増刷をしてお渡しください。 よろしくお願いします。 第３回 はつらつ体験塾 参加申込書 児 童 生 徒 用 ふりがな 生年月日 氏 名 性 住 所 年 別 男 ・ 女 ふりがな 緊急時の 連絡先 保護者 名 生年月日 年 月 日生 学校名 学 年 担 任 日生 年 齢 歳 〒 ℡（ 氏 月 ） ℡（ － ） － □携帯(所有者： □自宅 □勤務先 □その他( 続 柄 ) ) 年 齢 歳 通級している 学校 年 適応指導教室 担当の先生 ※ ３つのキャンプに参加するのが原則ですが、参加の仕方については、遠慮なくご相談ください。 あては まる項 目に○ スマイルキャンプに参加する。 （ □ 日帰り □見学 ） フレンドリーキャンプに参加する。 （ □ 日帰り □見学 ） チャレンジキャンプに参加する。 スマイルキャンプの保護者オリエンテーション（14:30～14:45）に参加する。 保護者 フレンドリーキャンプの保護者オリエンテーション（14:30～14:45）に参加する。 チャレンジキャンプの保護者プログラム（保護者座談会）に参加する。 参加者名: 小中学校・適応指導教室等の先生用 （見学・同行される場合のみ記入） ふりがな 所 属 氏 性 別 名 あては まる項 目全て を選ん で○ 男 ・ 女 スマイルキャンプに見学・同行する。 フレンドリーキャンプに見学・同行する。 チャレンジキャンプに見学・同行する。 申込期間：１１月２１日（月）から スマイルキャンプから参加する方は １２月７日（水）までに フレンドリーキャンプから参加する方は １月４日（水）までに 下記へ郵送又はFaxで申し込んでください。 申込み・ 問い合わせ先 新潟県少年自然の家 〒959-2602 胎内市乙字大日裏 TEL: 0254-46-2224 FAX： 0254-46-307０ ※ご記入いただいた個人情報は、当所の事業運営のみに使用し､本人の同意なしに第三者に開示することはありません。
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