自営業就労申立書 記入例 （保育所（園）・認定こども園・地域型保育・放課後児童クラブ入所・継続用） 就労者氏名 就労者住所 児童氏名 利根 （児童との続柄 みち (〒 287 － 0003 ） 祖母 ） 香取市佐原ロ２１２７ 利根 翼 （平成 25 年 4月 利根 舞 （平成 23 年 8 月 12 日生） （平成 年 2 日生） 月 ○○保育所 ○○保育所 日生） に 在所・入所希望 に 在所・入所希望 に 在所・入所希望 私の就労内容は、下記のとおりであることを申し立てます。 仕 事 を し て い る 自宅 場 所 自宅以外の場所（住所 中心者 ・ 協力者（中心者との続柄 妻 ） 就 労 形 態 ※家族以外の従業員（ 人 ・ 無し ） ℡ ） 農業・卸売・小売・飲食店・製造・建設・金融保険・不動産・運輸通信 医療・理美容・修理・その他（ ） ※具体的な内容（農業の場合は作物名・時期・耕作面積）を記入してください。 本人の仕事の内容 経営内容 面積・規模等 １．田 200a 1a ２．畑 白 菜 、 キャベ ツ 内訳 (主 な 耕 作 物 ) エンドウ、ニンニク ３．養豚・養鶏等 1 2 3 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 稼労する月区分（○印を記入） 4 5 6 7 8 9 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 10 11 12 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 頭・羽 ４．農閑期 計 201a ・事業所・店舗の名称（ ・開業日 年 ） 月 日 午前 従事する時間 午前 10 時 00 分 ～ 3 時 00 分 午後 午後 ・開業時間 一日平均 5 ○を付けてください 年 4 月 時間 ※休憩時間も含む 従 事 す る 日 月・火・水・木・金・土・日・不定期（ 就 労 開 始 年 月 日 昭和・平成 45 時 ） 分～ 時 分 一月平均 90 時間 ※一日勤務時間×一月勤務日数 一ヶ月平均 18 日 日 上記のとおり就労しています。 香取市長 様 平成 28 年 12 月 1 日 所在地 香取市佐原ロ２１２７ 事業所名 代表者氏名 利根 大助 押印をお願いします。 シャチハタは不可です。 （児童との続柄 祖父 ） ※この申立書は保育所（園）、認定こども園、地域型保育及び放課後児童クラブの入所又は継続申請のために使用するものです。
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