自営業就労申立書 （放課後児童クラブ 入所・継続用） 就労者氏名 （複数可） （〒 － （児童との続柄 ） （児童との続柄 ） （児童との続柄 ） ） 就労者住所 児童氏名 （平成 年 月 日生） に 継続・入所希望 （平成 年 月 日生） に 継続・入所希望 （平成 年 月 日生） に 継続・入所希望 私の就労内容は、下記のとおりであることを申し立てます。 仕事をしてい 自宅 る 自宅以外の場所（住所 場 所 就 労 形 態 中心者 ・ Tel 協力者（中心者との続柄 ※家族以外の従業員（ 人 ） ） ・ 無し ） 農業・卸売・小売・飲食店・製造・金融保険・不動産・運輸通信 医療・理美容・修理・その他（ 本人の仕事の 内 ） ※具体的な内容（農業の場合は作物名・時期・耕作面積）を記入してください。 容 ・事業所・店舗名称（ ・開業日 年 午前 従事する時間 ○を付けてください 勤 労 開 始 日 月 午前 時 分～ 午後 従 事 す る 日 ） 時 日・開業時間 一日平均 一ヶ月平均 ※休憩時間は除く 月・火・水・木・金・土・日・不定期（ 年 時間 分～ 時 分 時間 分 午後 昭和・平成 時 月 ※一日勤務時間×一ヶ月勤務日数 ） 勤務日数 一ヶ月平均 日 日 上記のとおり就労しています。 鹿角市長 様 平成 年 月 日 所在地 事業所名 代表者名 印（児童との続柄 ） ※この申立書は放課後児童クラブの入所申込み及び継続申請のために使用するものです。内容について 担当より確認されていただく場合があります。
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