記入例 就労（内定）証明書 （保育所（園）・認定こども園・地域型保育・放課後児童クラブ 入所・継続用） 〔雇用主の方へ〕 この証明書は保育所（園）、放課後児童クラブ等の入所及び継続申請のために必要なものです。児童の保護者 及び ６０歳未満の同居の祖母（放課後児童クラブの場合は、児童と同一敷地内に居住している６５歳未満の親族）に提出を お願いしていますので、お手数ですが太枠内を証明願います。 なお、訂正箇所がある場合は、社印等により訂正してください。 香取市長 勤務(内定）者氏名 利根 勤務(内定）者住所 (〒 287 － 児童氏名 (児童との続柄 太郎 ） 0003 父 ） 香取市佐原ロ２１２７ 利根 翼 （平成 25 年 4月 利根 舞 （平成 23 年 8 月 12 日生） （平成 年 2 日生） 月 ○○保育所 に 在所・入所希望 ○○保育所 に 在所・入所希望 に 在所・入所希望 日生） 上記の勤務（内定）者は、当事業所において下記のとおり勤務・内定していることを証明します。 勤 務 先 名 称 ○○株式会社 勤 務 先 住 所 （〒 及び電話番号 勤 務 形 態 ○を付けてください △△支店 287 － XXXX ） 香取市○○ＸＸＸＸ 正職員 ・ 50 ℡ 0478 － パート・アルバイト ・ 派遣 ・ － XXXX その他（ ） 仕 事 の 内 容 （具体的に） ※会社（事業所）の業務内容ではなく、勤務（内定）者の業務内容をご記入ください。 午前 勤 務 時 間 午前 9 時 00 分～ 午後 勤 務 一日平均 9 6 時 00 分 勤 日 月・火・水・木・金・土・日・不定期（ 方 法 手段：自家用車 就 労 開 始 日 距離： 15 平成 ㎞ 年 時間： 30 月 （産休）平成 年 月 日 ～ 平成 休暇又は育児休暇を （育休）平成 年 月 日 ～ 平成 復職年月日 平成 年 月 一ヶ月平均 20 日 分 ・ 就労予定） 法 令 に よ る 産前 ・ 産後 取 得 し て い る 場 合 ※一日勤務時間×一月勤務日数 ） 勤務日数 昭和・平成 19 年 4 月 1 日 （就労済 ※雇用期間が決まっている場合 一月平均 180 時間 ※休憩時間も含む 午後 ○を付けてください 通 時間 日 日まで（契約更新 有 ・ 無） 年 月 日まで 支社・支店等の場合、必ずしも本社での証明 が必要なわけではなく、実際に勤務者の労務 年 月 日まで 管理を担当しているのが支社・支店等の場合 は、支社・支店等の証明で結構です。 上記のとおり 勤務 ・ 内定 していることを証明します。 香取市長 様 平成 28 年 12 月 1 日 所在地 香取市○○×××× 事業所名 ○○株式会社 代表者名 支店長 千葉 任一 担当者名 人事課 千葉 務 問合先電話番号 押印をお願いします。 シャチハタは不可です。 △△支店 印 0478-xx-xxxx ※この証明書は保育所（園）、認定こども園、地域型保育及び放課後児童クラブの入所又は継続申請のために使用するものです。
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