くほんじこども園 １号認定入園申込書 保育所等との併願 ・している について ・していない (園名 ) 受 付 番 号 受付年月日 H 年 月 日 ふりがな 性別 氏名 申 込 園 児 生年月日 現住所及び 電話番号 入所希望 期間 男 ・ 年齢 平成 年 月 日 女 歳児 〒 TEL 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ・ あり （ 幼稚園・保育園・認定こども園）（ 年 ヶ月） 所在地(市町村名のみ) 保育歴 ・ なし 午前 時 分 ～ 午後 時 分 平 日 利用時間 午前 時 分 ～ 午後 時 分 土曜日 主な送迎者 通 園 方 法 （１）発育の遅れ １．続柄（ ） 名前（ ） ２．続柄（ ） 名前（ ） ３．続柄（ ） 名前（ ） ・徒歩 ・自転車 ・バイク ・自家用車 ・その他( 【無 ・ 有(ことば・知能・手足・視覚・聴覚・首のすわり ) ) 】 食物アレルギー 【 無 ・ 有 ( ) 】 その他の （２） 【 無 ・ 有 ( い つ 頃 ) 】 特記事項 （３）発作 (アレルギー 今までにかかった大きな病気や特に心配していること。(園生活において注意が必要な や持病など) （４）こと) 【 】 上記の幼児を貴園に入園させたく申請します 平成 年 月 日 保護者 住所 氏名 幼保連携型認定こども園 くほんじこども園 園長様 ㊞
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