様式第９号（第 18 条関係）
年
月
日
（宛先）幸 田 町 長
（申請者） 住 所
（事業者にあっては、町内の事業所等の所在地）
ふりがな
氏
名
㊞
（事業者にあっては、名称及び代表者の氏名並びに町内の事業所名等）
電
話
幸田町新エネルギーシステム設置等補助金（次世代自動車）交付申請兼実績報告書
幸田町新エネルギーシステム設置等補助金交付要綱第 18 条の規定により、下記のとお
り補助金の交付を申請します。
記
１ 次世代自動車の種類
□燃料電池自動車
□電気自動車
□プラグインハイブリッド車
２ 補助金交付申請額
金
円
３ 車両本体価格
円
４ 自動車登録番号又は車両番号
５ 自動車の登録日
年
月
日
６ 添付書類
⑴ 次世代自動車の自動車検査証の写し
⑵ 販売店が発行した次世代自動車の車両本体価格のわかるもの
⑶ 住民票の写し又は事業所証明書（申請日前１か月以内に発行されたもの）
⑷ 納税証明書（税の滞納がないことを証明するものに限る。）
⑸ その他町長が必要と認めるもの