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様式第9号(第 18 条関係)
年
月
日
(宛先)幸 田 町 長
(申請者) 住 所
(事業者にあっては、町内の事業所等の所在地)
ふりがな
氏
名
㊞
(事業者にあっては、名称及び代表者の氏名並びに町内の事業所名等)
電
話
幸田町新エネルギーシステム設置等補助金(次世代自動車)交付申請兼実績報告書
幸田町新エネルギーシステム設置等補助金交付要綱第 18 条の規定により、下記のとお
り補助金の交付を申請します。
記
1 次世代自動車の種類
□燃料電池自動車
□電気自動車
□プラグインハイブリッド車
2 補助金交付申請額
金
円
3 車両本体価格
円
4 自動車登録番号又は車両番号
5 自動車の登録日
年
月
日
6 添付書類
⑴ 次世代自動車の自動車検査証の写し
⑵ 販売店が発行した次世代自動車の車両本体価格のわかるもの
⑶ 住民票の写し又は事業所証明書(申請日前1か月以内に発行されたもの)
⑷ 納税証明書(税の滞納がないことを証明するものに限る。)
⑸ その他町長が必要と認めるもの