印鑑登録証明・住民票・戸籍等 交付申請書 様式第１０号（第１６条関係） 窓口に来た方と、下記の□が同一の場合、☑とすることで、その欄の記入を省略できます 平成 年 月 日 春日部市長あて 都・道 府・県 住 所 □埼玉県春日部市 窓 口 に 来 た 方 フリガナ 電話番号（携帯可） （ ） 生年 月日 氏 名 明・大 昭・平 西 暦 年 月 日 所在地 会社の 使者の とき 会社名 印 （ ） 電話番号 ※印鑑登録証の提示が必要です。印鑑登録証の提示が無い場合は印鑑登録証明を交付できません(春日部市印鑑条例第11・12条)。 住 所 どなたの 証明が必 要ですか (登録して いる人) 印 鑑 登 録 証 明 氏 名 □窓口に来た方と同じ 春 日 部 市 □窓口に来た方と同じ 通 数 住 所 どなたの 証明が必 要ですか (登録して いる人) 氏 名 生 生年 月日 明・大 昭・平 西 暦 年 月 日 窓口に来た方 通 登録番号 □本人 □代理人 □窓口に来た方と同じ 春 日 部 市 生 □窓口に来た方と同じ 通 数 生年 月日 明・大 昭・平 西 暦 年 月 日 窓口に来た方 通 登録番号 □本人 □代理人 ※住民票・戸籍等の請求には、本人確認書類が必要です。その他の注意事項は裏面に記載しています。 住 所 住 民 票 どなたの 証明が必 要ですか 世帯主氏名 記載する方 □窓口に来た方と同じ 春 日 部 市 □窓口に来た方と同じ 生 □窓口に来た方と同じ 生 生年 月日 生年 月日 （個人の場合） 明・大 昭・平 西 暦 明・大 昭・平 西 暦 年 月 日 年 月 日 関 係 は □ 本人 □ 同一世帯 □ 代理人(委任状要) □ その他（ ） 帯 全 員 通 個 人 （ 世 帯 一 部） 必 要 な 世 証 明 は 改 製 原 住 民 票 通 記 載 事 項 証 明 必要な記載 本籍・筆頭者 《 のせる ・ のせない 》 に つ い て 続柄・世帯主 《 のせる ・ のせない 》 他の指定 外国人の方 国籍・在留期間等《 のせる ・ のせない 》 通 除 通 票 通 □マイナンバーをのせる □住民票コードをのせる □その他 ※マイナンバー及び住民票コードは用途限定／代理人申請では記載不可 本 籍 戸 籍 等 春 日 部 市 生 どなたの 証明が必 要ですか 生年 月日 筆頭者氏名 生 明・大 昭・平 西 暦 明・大 昭・平 西 暦 年 月 日 生年 年 月 日 月日 □代理人(委任状要) □その他（ ） 戸籍抄本（一部事項証明書） 通 除籍簿 □除籍謄本 □除籍抄本 通 身 分 証 明 書 通 戸 籍 一 部 事 項 証 明 書 通 記載する方 （個人の場合） 関 係 は □本人 □同一戸籍 □父母 又は 祖父母 □子 又は 孫 戸籍謄本（全部事項証明書） 通 改製原戸籍 □謄本 □抄本 通 通 必 要 な 附票（全部） □戸籍 □改製 □除籍 証 明 は 附票（一部） □戸籍 □改製 □除籍 通 届 書 記 載 事 項 証 明 書 通 （ ）届 ※春日部市に届出した場合に証明できます 受理証明書 □普通紙 □上質紙 通 届出の年月日（ 年 月 日） 請求の 理 由 ○職員記入欄 免・パ・住カ・個カ・在カ・特永・障帳・その他（ ） 国保・社保・後高・年金・介保・生保・その他（ ） ク ・ キ ・ 通 ・ 学 ・ 社 ・ タ ・ 診 ・ ポ ・その他（ ）・聴聞（別紙のとおり） 印鑑証明 200× 住民票 200× 戸 籍 450× 除籍・原戸籍 750× 届書記載事項 受理証明書 350× 350× 附 票 200× 仮ナ・住居表・諸証明・転出証明書・印登(即・照・回)・住カ/多・通（紛・再）電証・異動(転入・転居・転出・その他)・戸籍 身分証明 200× since H28.8 受 付
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