印鑑登録証明・住民票・戸籍等 交付申請書 様式第１０号（第１６条関係） 窓口に来た方と、下記の□が同一の場合、☑とすることで、その欄の記入を省略できます 本日の日付 必ずご記入ください 春日部市長あて 住 所 窓 口 に 来 た 方 フリガナ 氏 名 会社の 使者の とき 平成 年 月 日 春日部市中央６丁目２番地 春日１０１号 カスカベ 電話番号（携帯可） （ 048 736 ）1111 タロウ 生年 月日 春日部 太郎 明・大 昭・平 西 暦 ２９年 ７月 日 １ 所在地 会社名 印 電話番号 （ ） 窓口に来た方と同一の場合は、☑とすることで、その欄の記入を省略できます ※印鑑登録証の提示が必要です。印鑑登録証の提示が無い場合は、印鑑登録証明を交付できません。 印 鑑 登 録 証 明 どなたの 証明が必 要ですか (登録して いる人) どなたの 証明が必 要ですか (登録して いる人) 住 所 氏 名 ☑窓口に来た方と同じ 春 日 部 市 □窓口に来た方と同じ 生 庄和 １ 通 数 住 所 生年月日は、必ずご記入ください 通 生年 月日 明・大 昭・平 西 暦 次郎 登録番号 １２ ３ ４ ５６ ７Ｂ ３９ 年 ４月 日 １ 窓口に来た方 □本人 □代理人 □窓口に来た方と同じ 春 日 部 市 もう一人分(上記と異なる方)の印鑑証明を生 □窓口に来た方と同じ 氏 名 ご希望の場合は、こちらの欄もご利用ください！ 通 数 生年 月日 明・大 昭・平 西 暦 年 月 日 窓口に来た方 通 登録番号 □本人 □代理人 ※住民票・戸籍等の請求には、本人確認書類が必要です。その他の注意事項は裏面に記載しています。 住 所 ☑窓口に来た方と同じ 春 日 部 市 生 ・大 ☑窓口に来た方と同じ 個人の住民票をご希望の場合は、記載する方をご記入ください 生年 明 住 昭・平 世帯主氏名 年 月 日 月日 西 暦 生 ・大 生年 明 記載する方 □窓口に来た方と同じ 昭・平 ５５ 年 ７ 月 日 ９ （個人の場合） 月日 春日部 藤子 西 暦 民 関 係 は □ 本人 ☑同一世帯 □ 代理人(委任状要) □ その他（ ） 通 個 人 （ 世 帯 一 部） 通※個人番号及び住民票コードは用途限定／ 除 票 通 必 要 な世 帯 全 員 代理人申請では記載不可 １ 記載の有無をそれぞれ選択してくださ 証 明 は 改 製 原 住 民 票 通 記 載 事 項 証 明 通 必要な記載 本籍・筆頭者 《 のせる ・ のせない 》 □個人番号をのせる 票 に つ い て 続柄・世帯主 《 のせる ・ のせない 》 他の指定 どなたの 証明が必 要ですか 外国人の方 国籍・在留期間等《 のせる ・ のせない 》 □住民票コードをのせる □その他 ※個人番号及び住民票コードは用途限定／代理人申請では記載不可 本 籍 戸 籍 等 どなたの 証明が必 要ですか 筆頭者氏名 春 日 部 市 外国籍の方が含まれる場合は選択してください 中央６丁目６番 春日部 太郎 春日部 藤子 生 生 生年 月日 明・大 昭・平 西 暦 明・大 昭・平 西 暦 ２９ 年 ７ 月１ 日 生年 ５５年 ７月 日 月日 関 係 は ☑本人 ☑同一戸籍 □父母 又は 祖父母 □子 又は 孫 □代理人(委任状要) □その他（ ） 戸籍謄本（全部事項証明書） 通 戸籍抄本（一部事項証明書） 通 改製原戸籍 □謄本 □抄本 通 除籍簿 □除籍謄本 □除籍抄本 通 通 身 分 証 明 書 通 必 要 な 附票（全部） □戸籍 □改製 □除籍 証 明 は 附票（一部） □戸籍 □改製 □除籍 個人の戸籍（抄本）をご希望の場合は、記載する方をご記入ください 通 戸 籍 一 部 事 項 証 明 書 通 届 書 記 載 事 項 証 明 書 通 （ ）届 ※春日部市に届出した場合に証明できます 受理証明書 □普通紙 □上質紙 通 届出の年月日（ 年 月 日） 請求の 理 由 ○職員記入欄 記載する方 （個人の場合） ２ １ 太郎の国民年金請求のため、日本年金事務所へ提出 / パスポート申請のため 免・パ・住カ・個カ・在カ・特永・障帳・その他（ ） 国保・社保・後高・年金・介保・生保・その他（ ） 申請には本人確認書類が必要です。 ク ・ キ ・ 通 ・ 学 ・ 社 ・ タ ・ 診 ・ ポ ・その他（ ）・聴聞（別紙のとおり） 印鑑証明 住民票 戸 籍 除籍・原戸籍 届書記載事項 受理証明書 附 票 身分証明 受 付 なお、代理人・第三者が申請を行う際は、委任状等の権限書類が必要です。 200× 200× 450× 750× 350× 350× 200× 200× 仮ナ・住居表・諸証明・転出証明書・印登(即・照・回)・住カ/多・通（紛・再）電証・異動(転入・転居・転出・その他)・戸籍 since H27.10.5
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