住民票写し・証明等 交付申請書 愛知県愛知郡東郷町長 平成 殿 年 月 日 ＊受付で本人確認をさせていただきます。 住所又は 事 業 所 所 在 地 （アパート・マンション名 ） フリガナ 窓口に 氏 来た人 名 【※自署でない場合は、押印願います。 】 （申請者） 事業所名 （ 電話番号 ） － 本人 ・ 配偶者 ・ 父母 ・ 子 ・ 祖父母 ・ 孫 ・ 同居人 必要な方 との続柄 第三者請求 ・ 代理人 ・ その他（ →裏面の記載欄へ □本人(生年月日のみ記入して下さい。） ） □下記の者 東郷町 どなたの 住 所 （アパート・マンション名 ） が 必 要 で フリガナ すか 氏 名 生年月日 明・大・昭・平・西暦 個 人 全 員 年 月 日 住民票の申請で続柄、本籍等の表示が必要 な方は☑をして下さい。 【日本人の方】 通 □ 続柄 □ 本籍 □ 住民票コード 通 ① 住 民 票 ② 除かれた住民票 通 【外国人の方】 ③ 記載事項証明 通 □ 続柄 □ 住民票コード □ 通称名履歴 □ カナ併記名 以下の事項が丌要のときは申出てください。 ④ 記載事項証明（住民票コード用） 通 ⑤ 閲 件 覧 国籍・地域 第３０条の４５の区分 在留カード等番号 在留資格及び期間 【役場使用欄】本人確認内容 運転免許証 特別永住者証明書 住基カード パスポート 在留カード その他 （保険証 と 診・キャ・クレ・学 確認票 ） 申請者が第三者・代理人・その他の場合は、下記使用目的に☑をし、申請の理由(使用 目的)を詳細に記載してください。 □ □ □ 権利行使・義務履行のため 国又は地方公共団体の機関に提出のため その他 上記の具体的な事実の概要・提出先等 権 限 書 類 □ 委任状 □ その他( □ 戸籍謄本 □ 登記事項証明書 □ 社員証 ) 申請に当たっての注意事項 １ 申請の理由の記載について ⑴ 権利の行使・義務の履行のために申請する場合 権利・義務の発生原因、内容とその権利行使または義務履行のために住民票の確認を必 要とする理由を詳細に記載してください。 ⑵ 国または地方公共団体の機関に提出する場合 提出する国または地方公共団体名を記載してください。 また、その機関へ提出を必要とする理由も記載してください。 ⑶ その他の理由で申請する場合 利用方法及びその利用を必要とする理由を記載してください。 ２ 申請書に記載された内容から申請理由が明らかでない場合は、資料の提供を求めることが あります。 ３ 窓口に来た方について、ご本人であることを確認できる書類の提示が必要です。 ４ 窓口に来た方が、申請者の代理人または使者である場合には、代理権限または使者の権限 を証明する書類が必要です。 ５ プライバシーの侵害等につながるような丌当な請求には応じられません。 ６ 偽り、その他丌正な手段により交付を受けたときは、３０万円以下の罰金に処せられます。 ※ ご丌明な点があれば、窓口でお尋ねください。
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