様式第１号（第６条関係） 補助金交付申請書 年 淡路市長 月 日 様 申請者 住所 氏名 電話 ○ 印 （ ） 年度において、浄化槽を設置したいので、淡路市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱 第６条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。 記 １ 設 置 場 所 ２ 交 付 申 請 額 円（ ３ 住宅等の所有者 ①本人 ②共有（ ） ③その他（ ４ 着工予定年月日 年 月 日 ５ 完成予定年月日 年 月 日 人槽） ） 添付書類 １ 浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し（審査機関を経過したもの） ２ 設置場所の位置図及び付近見取図、配管系統図（断面図）、雨水排水系統図 ３ 住宅等を借りている者は賃貸人の承諾書 ４ 工事見積書 ５ 登録証の写し（ただし、登録浄化槽の場合のみ）、保証登録証（市町村用） ６ 登録浄化槽管理票（Ｃ票）（ただし、登録浄化槽の場合のみ） ７ 担当浄化槽設備士の浄化槽設備士免状の写し ８ その他市長が必要と認める書類 様式第４号（第８条関係） 補助金変更交付申請書 年 淡路市長 月 様 補助対象者 住所 氏名 電話 年 月 日付け 第 記 補助金交付申請内容の変更 （変更前） （変更後） ２ 補助事業の中止 ３ 補助事業の廃止 （理 由） ○ 印 （ ） 号で交付決定の通知を受けた浄化槽設置整備事業につい て、申請内容を下記のとおり変更したく申請します。 １ 日 様式第６号（第９条関係） 実績報告書 年 淡路市長 月 日 様 補助対象者 住所 氏名 電話 年 月 日付け 第 記 補助金交付決定額 ２ 事業完了年月日 （ ） 号で交付決定の通知を受けた浄化槽設置整備事業が完了 したので、下記のとおり報告します。 １ ○ 印 円 年 月 日 添付書類 (１) 浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との浄化槽管理等契約書の写し (２) 浄化槽法定検査承諾書の写し (３) 浄化槽設置工事写真 (４) 補助事業の施工に係る工事内訳書又は請求書及び領収書の写し (５) 浄化槽設置チェックリスト (６) その他市長が必要と認める書類 様式第８号（第11条関係） 補助金交付請求書 年 淡路市長 月 日 様 補助対象者 住所 氏名 電話 年 月 日付け 第 ○ 印 （ ） 号で交付額の確定通知を受けた浄化槽設置整備事業補助 金を下記のとおり請求します。 記 請求金額 円 金 融 機 関 振 込 先 預 金 種 別 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口座名義人 銀行 信用金庫・信用組合 農協 信漁連 □普通・□当座 支店 誓 約 書 （様式例） 平成 淡路市長 年 月 日 様 設置申請者 住 所 氏 名 このたび下記場所に合併処理浄化槽を設置するにあたって、設置後の保守点検は浄化槽法 第７条の規定にもとづき、厳にすることはもちろん、その排水について万一付近その他より 苦情問題が生じた場合には、当方責任をもって処理解決いたすこと、ならびに付近住民にご 迷惑をかけないよう取りはかることを誓約します。 記 １． 設 置 場 所 ２． 氏 ３． 建 築 用 途 ４． 浄化槽の型式 ５． 槽の大きさ 名
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