納　付　誓　約　書年　月　日　福山市病院事業管理者　様わたしは，福山市民病院への未払いがあり，これを納付すべき義務があることは承知しています。　しかし，今すぐに完納することが困難でありますので，次のとおり納付することを誓約します。また，誓約不履行時には債権回収のために必要な調査（財産や居所等）を実施することに異議なく同意します。【納付義務者】住所都道府県市郡町村名前自宅ＴＥＬ：印携帯ＴＥＬ： ※ 納付義務者が未成年の場合，又は本人死亡の場合に納付する人名前印【連帯保証人】 ※同居人不可下記未納付金額につき，納付義務者（誓約者）と連帯してその責任を負います。住所都道市町府県郡村名前印自宅ＴＥＬ：生年月日年　月　日続柄勤務先・住所：請　求　事　由納付携帯ＴＥＬ：年　月　日～　年　月　日　科　入院　・　外来未納　付金額納付方法本日納付額円金額円　回回数納付窓口計分割期間画納付書送付先円１　金融機関で納付２　郵便局で納付３　その他（　）年月日～年月日までに納付特記事項 ※ 誓約不履行時，強制執行による徴収の手続をとることがあります。 ※ 納付の誓約をされていても，督促状及び催告状が発送される場合がありますのでご了承ください。患者ＩＤ：　