様式第１号(第２条関係) 奨学生氏名年 ※男女願月日 (満書生奨学金の貸与歳) ふりがな現住所 TEL ( 月額円期間自年月至年月 ) 本籍地 (編)入学在籍学部科学校学第学年月日年月日休学期間校出年卒業予定続柄氏名年年職業・勤務先（又は在籍学校名・学年）齢ヵ月年収(税込) 円願円者円円家円族円円調家計支持者家職業・勤務先年収(税込) 収入の種類計円内 ※給与所得・給与所得以外容保証人氏名 ( 現住所父母又は親権者本人との続柄生年月日年月保日生年月日年月日現住所 TEL ( 証 ) 本籍地 TEL ( ) 本籍地職業(無職の時は前職) 年収(税込) 職業(無職の時は前職) 円 ) ×受付番号本人との続柄氏名 ×決定番号他の奨学金の受給状況 ※有・無年収(税込) 円人奨学金名貸与期間月額年月～年月円奨学金希望理由青森市奨学金の貸与を受けたく連署してお願い致します。また、奨学金の貸与の申請に当たり証明すべき事項を、貴市が保有する公簿によって、確認することに同意します。なお、貸与の決定の上は、奨学生として本分を尽くすことはもとより、奨学金の償還その他の義務についても貴職の指示に従い、連帯の責任を負うことを誓約します。年月日青森市長様１記入注意本人印 ○ 保証人印 ○ 保証人印 ○ 保証人は、青森市奨学金貸与条例（平成２２年青森市条例第３０号）第７条第２項に規定する、奨学生と連帯して奨学金貸与に関する債務を負担する者で、２人のうち１人は、父母、親権者又はこれに代わる者として市長が特に認める者であること。２「家計内容」は家計支持者（家計を主に支えている者）について、記入すること。３ ※印のところは該当するものを○で囲み×印のところは記入しないこと。不要のところは斜線を引くこと。