（記入例） 第１号様式（第３条、第１５条関係） 識 別 受付番号 1 4 Ｇ Ｈ 7 Ａ 修 学 資 金 貸 付 申 込 書 年 月 本人の 日 香 川 県 知 事 殿 捨印 本人氏名 印 看護学生修学資金の貸付を受けたいので、香川県看護学生修学資金貸付条例の規定により、申し込みます。 8 27 フ リ ガ ナ ｶ ｶ ゛ﾜ 氏 名 29 香 ﾊ ﾅ ｺ 川 48 花 子 56 性 別 生年月日 59 49 1 男 1 昭和 2 平成 2 女 50 年 月 54 日 0 3 0 10 1 63 7 6 0 - ８ 5 7 0 電 話 番 号 郵 便 番 号 28 74 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 75 住 所 看 養 又 の 護 職 成 施 は 大 学 研 究 科 養成施設にお 聞きください 高 松 市 番 町 ４ 丁 目 １ 番 １ ０ 号 154 員 所在地 設 院 等 養 成 施 設 番 号 159 （学校の所在地を記入） 入学年月日 2 平成 現 在 の 学 年 卒 業 又 は 修 了 165 名 称 （学校名を記入） の 予 定 年 月 2 平成 希望貸付期間 155 160 年 162 月 日 2 2 0 4 07 164 1 学年(年次生) 166 年 168 月 2 4 0 3 円 希 望 貸 付 月 額 178 連絡がとりや すい番号を記 入してくださ い。（携帯電 話等） 179 181 2 2 年 0 4 月 か ら 2 平成 183 184 186 2 4 年 0 3 月 ま で 2 平成 香川県看護学生修学資金貸付条例施行規則の規定による率 利 子 の 利 率 卒 業 又 は 修了後の進路 氏 名 188 香 川 昭和40 生年月日 207 太 郎 郵 便 番 号 年 1 月 1 日生 印 職 業 住 所 連帯保証人 の捨印 会社員 22 高 松 市 番 町 ４ 丁 目 １ 番 １ ０ 号 ４００万 年 収 302 岡 山 郵 便 番 号 336 岡 印鑑登録証明書と同じ印 円 321 花 子 昭和38 生年月日 住 所 ## 0 8 7 ー8 3 1 ー1 1 11 1 301 氏 名 父 210 7 6 0 - 8 5 7 0 電 話 番 号 222 連 帯 保 証 人 本人との関係 年 1 月 1 日生 印 本人との関係 職 業 7 0 0 - 8 5 7 0 電 話 番 号 叔母 ## 会社員 324 33 0 8 6 ー2 2 4 ー2 1 15 1 山 県 岡 山 市 内 山 下 ２ 丁 目 ４ 番 ６ 号 415 年 収 (注) ４００万 欄には記入しないこと 円 未成年者が申し込む場合、１人は法定代理人であること。 連帯保証人 の捨印
© Copyright 2024 ExpyDoc
![納付誓約書 [PDFファイル／105KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/010941462_1-7afca97c9027b196d11d00bb3213c364-250x500.png)