不在者投票宣誓書兼請求書 私は、平成 28 年 10 月 23 日執行の世羅町長選挙及び世羅町議会議員一般選挙の当日、 つぎの事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 ア．仕事 ※左の「ア」から「オ」の いずれかに○を付して下 さい。「オ」の場合は具体 的に記載して下さい。 イ．学業 ウ．地域行事の役員 １ に従事 ヱ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） 上記以外の用事又は事故のため、 ア．他の市町村 ２ イ．市町村内 （ 投票区域外 ） に外出・旅行・滞在 ※左の「ア」又は「イ」の いずれかに○を付して下 さい。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ３ イ．監獄等に収容 ４ 交通至難の島等（ ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 ※左の「ア」又は「イ」の いずれかに○を付して下 さい。 ）に居住・滞在 （※具体的に記載してください。） 上記は、真実であることを誓い、あわせて投票用紙等の交付を請求します。 年 月 日 氏 名 生年 月日 電話番号 （連絡先） 現 住 所 明・大・昭・平 － 〒 年 － － 番地 （投票用紙等の送付先） 選挙人名簿に記載 されている住所 月 広島県世羅郡世羅町大字 番地 ※ここから下は、記入の必要はありません。 名簿対照 投票区 名簿番号 － 男 ・ 女 日 不在者投票宣誓書兼請求書 記入例 １～５の中で該当する項目 私は、平成○年○月○日執行の○○○○○○○○○○○○○○○○○○○選挙の当日、 へ、マルをしてください。 つぎの事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 ア．仕事 ※左の「ア」から「オ」の いずれかに○を付して下 さい。「オ」の場合は具体 的に記載して下さい。 イ．学業 ウ．地域行事の役員 １ に従事 ヱ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） 上記以外の用事又は事故のため、 ア．他の市町村 ２ イ．市町村内 （ 投票区域外 ） に外出・旅行・滞在 ※左の「ア」又は「イ」の いずれかに○を付して下 さい。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ３ イ．監獄等に収容 ４ 交通至難の島等（ ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 ※左の「ア」又は「イ」の いずれかに○を付して下 さい。 ）に居住・滞在 （※具体的に記載してください。） この請求に関しての連絡先につ 上記は、真実であることを誓い、あわせて投票用紙等の交付を請求します。 いて、電話番号の記入にご協力 ください。 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 ○○○○○○ 氏 名 電話番号 （連絡先） 現 生年 月日 ○○○ － ○○○ － ○○○○ 住 所 （投票用紙等の送付先） 選挙人名簿に記載 されている住所 明・大・○ 昭 ・平 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 〒○○○－○○○○ ○○県○○○市○○○町○○○○ 番地 広島県世羅郡世羅町大字 番地 ※ここから下は、記入の必要はありません。 名簿対照 投票区 名簿番号 － 男 ・ 女
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