町長 副町長 課長 係長・ 担当幹 係 収納対策室調査欄 未納の税額等 有 ・ 無 様式１（第８条関係） 広 告 掲 載 申 込 書 平成 飯島町長 下平洋一 年 月 日 様 飯島町有料広告掲載に関する取扱要綱に基づき、広告の原稿案を添えて下記のとおり広告 掲載を申し込みます。 記 住所・所在地 氏 広 〒 名 印 □ （担当者氏名） 電話番号 ＦＡＸ 告 電子メール 掲載する媒体 主 発行・掲載日 広報誌 平成 号 年 月～平成 年 月 規格等 同 意 書 広告掲載の申込みにあたり、飯島町有料広告掲載に関する取扱要綱第４条の資格要件に 基づく飯島町の町税等の納付状況を確認することに同意いたします。 広告主氏名 印 □ ※法人の場合は名称・代表者の氏名
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